Como é calculado o Reembolso?

O reembolso de pagamentos efetuados pelo Segurado - em eventos ou procedimentos cobertos pela UNIMED PLUS EXECUTIVO - a Médicos ou Prestadores de Serviços que não pertençam a Rede UNIMED, é feito com base em:

• Múltiplos de reembolso previstos para o plano contratado;
• Quantidade de CMS (Coeficiente Médico da Seguradora*) correspondente ao evento ou procedimento pago pelo Segurado, descrito na T.S. (Tabela da Seguradora**)
• Valor do CMS em moeda vigente;
• Valores de co-participação e franquia contratados

*Coeficiente Médico da Seguradora representa a unidade básica para o cálculo dos Honorários Médicos nos eventos ou procedimentos médico-hospitalares.
** A Tabela da Seguradora descreve os eventos ou procedimentos médicos-hospitalares com a quantidade CMS correspondente.

Tabela de Múltiplos de Reembolso

O reembolso tem por base o Guia Brasíndice (publicação que relaciona os valores de comercialização de materiais e medicamentos de uso médico-hospitalar).


Exemplo 1
Reembolso para o Segurado que contratou o UNIMED PLUS EXECUTIVO - Plano II, e teve despesas de R$ 150,00 com uma consulta médica:

Múltiplo referente a consulta médica = 3
Quantidade de CMS referente a consulta médica = 100
Valor de 1 CMS em R$ = 0,50
Total do cálculo (3x100x0,50) = 150,00
Valor do Reembolso em R$ = 150,00

Considerando este mesmo exemplo, tendo sido contratado com co-participação de 20%, teríamos:

Total do cálculo (3x100x0,50) = 150,00
Co-Participação (R$ 150,00x20%) = 30,00
Valor do Reembolso (R$ 150,00 - R$ 30,00) = 120,00

As despesas que excederem os níveis de reembolso do seu plano não serão indenizadas.


Exemplo 2
Reembolso para o Segurado que contratou o UNIMED PLUS EXECUTIVO - Plano III, e teve despesas de R$ 250,00 com uma diária hospitalar:

Múltiplo referente a diária hospitalar = 7
Quantidade de CMS referente á diária hospitalar = 190
Valor de 1 CMS em R$ = 0,50
Total do cálculo (7x 190 x 0,50) = 665,00
Valor do Reembolso em R$ = 250,00


Exemplo 3
Reembolso para o Segurado que contratou o UNIMED PLUS EXECUTIVO - Plano III, e teve despesas de R$ 450,00 com uma diária hospitalar:

Múltiplo referente à diária hospitalar = 7
Quantidade de CMS referente á diária hospitalar = 190
Valor de 1 CMS em R$ = 0,50
Total do cálculo (7x190x0,50) = 665,00 
Valor do Reembolso em R$ = 450,00
INDEPENDENTE DO RESULTADO DO CÁLCULO, O VALOR DE REEMBOLSO NÃO PODE ULTRAPASSAR O TOTAL DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO, RESPEITADOS OS NÍVEIS DE REEMBOLSO.

Ao ser reembolsado, o segurado receberá demonstrativo do cálculo efetuado.
Recomendamos que, ao utilizar-se da livre escolha, considere sempre os níveis de reembolso do seu plano em relação aos custos dos serviços a serem contratados.

Documentos necessários ao reembolso

IMPORTANTE:

Para solicitar reembolso de despesas médico-hospitalares, apresente os documentos originais relacionados abaixo, acompanhados do formulário "Solicitação de Reembolso" contendo todas as informações necessárias.

Consultas

Recibo em impresso próprio contendo nome, endereço, carimbo, assinatura e nº do CRM do médico; nome completo do paciente, data do atendimento, valor da consulta e CID - Classificação Internacional de Doenças, obrigatoriamente.
Na nota fiscal deverá constar data do período de atendimento descritivo com valores e quantidades individuais das despesas, taxas, serviços complementares, materiais e medicamentos e vir acompanhada do recibo de quitação ou carimbo de recibo com data e assinatura ou autenticação mecânica.

Exames e Procedimentos Complementares

Recibo em impresso próprio, com carimbo e assinatura do responsável, discriminando procedimentos, seus nomes técnicos, valor unitário, data do atendimento e nome completo do paciente. É indispensável anexar solicitação do médico assistente nos casos de exames para diagnóstico e serviços de terapia.

Internações

Prontuário médico completo (cópia), ou na impossibilidade de apresentar o prontuário:

- Relatório do Médico assistente, declarando nome do paciente, diagnóstico (CID), tratamento efetuado, data do atendimento, tempo de permanência no hospital e data da alta hospitalar;
- Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
- Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outro, discriminando as funções e o evento a que se referem e, se for o caso, a duração do ato anestésico;
- Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.

Despesas Efetuadas no Exterior

Serão reembolsadas, de acordo com o câmbio oficial de venda do dia do pagamento das despesas.

Solicitação de Reembolso

O reembolso será efetuado através de crédito em conta corrente do Segurado Principal, ou do responsável, no caso de menores.

Use o formulário "Solicitação de Reembolso" no link acima. Preencha, imprima-o e envie juntamente com toda documentação necessária, diretamente á UNIMED SEGUROS SAÚDE, via correio.

Lembramos que a UNIMED local não é responsável pela conferência da documentação apresentada, o que é atribuição exclusiva da UNIMED SEGUROS SAÚDE.

A UNIMED SEGUROS SAÚDE responsabiliza-se apenas pelas despesas que estejam dentro dos níveis de reembolso e demais condições previstas no seu seguro.

Prazo de Reembolso

A UNIMED SEGUROS SAÚDE dispõe de um prazo de 15 dias, da data do recebimento da documentação completa, para efetuar o reembolso.

Da precisão das suas informações depende a rapidez do reembolso.

Outras Observações

A UNIMED SEGUROS SAÚDE reserva-se o direito de exigir perícia médica para internações ou outros procedimentos, sempre que julgar necessário, assim como quaisquer documentos referentes ao atendimento médico que se fizerem necessários á análise técnica do reembolso.

Informações e Reclamações

Em caso de dúvida ou reclamação, contate a área de sua empresa responsável pela contratação do Seguro ou o Atendimento ao Cliente 24 horas da UNIMED SEGUROS SAÚDE através dos telefones: Grande São Paulo - 11 3265-9672, Demais Localidades - 0800 016 6633.