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Reembolso

Formulário de Reembolso

Como é calculado o Reembolso?

O reembolso de pagamento efetuado pelo Segurado - em eventos ou procedimentos cobertos pelo UNISEG - a Médicos ou Prestadores de Serviços que não pertençam à rede UNIMED, é feito com base em:

  • múltiplos de reembolso previstos para o plano contratado;
  • quantidade de CMS (Coeficiente Médico da Seguradora* ) correspondente ao evento ou procedimento pago pelo Segurado, descrito na T.S. (Tabela da Seguradora ** );
  • valor do CMS em moeda vigente;
  • valores de co-participação e franquia contratados.

* O Coeficiente Médico da Seguradora (CMS) representa a unidade básica para cálculo dos Honorários Médicos nos eventos ou procedimentos médico-hospitalares.

** A Tabela da Seguradora descreve os eventos ou procedimentos médico-hospitalares com a quantidade de CMS correspondente.

Tabela de Múltiplos de Reembolso

Evento

Plano

  
 

Essencial

Maxi

Classic 

Atendimento Ambulatorial

   

Consultas

1

1

2

Diagones e Terapia

1

1

2

Honorários Médicos

1

1

2

Internações

   

Diárias Hospitalares

1

2

4

Diagnose e Terapia

1

1

2

Honorários Médicos

1

2

2

Base de referência para consultas = 100
CMS Honorários do instrumentador - limitados a 10% dos devidos ao médico assistente.

Múltiplos da T.S. ( Tabela da Seguradora) a serem aplicados:


Diárias Hospitalares

Valores em Quantidade de CMS até

  

Isolamento

130

Berçário Normal

45

UTI

370

Apto./ Enfermaria

190

 
Materiais e Medicamentos

O reembolso tem por base o Guia Brasíndice (publicação que relaciona os valores de comercialização de materiais e medicamentos de uso médico - hospitalar).


Exemplo 1


Reembolso para o Segurado que contratou o UNISEG ESSENCIAL, e teve despesas de R$ 80,00 com uma consulta médica:
Múltiplo referente a consulta médica = 1
Quantidade de CMS referente a consulta médica = 100
Valor de 1 CMS para consulta médica em R$ = 0,50
Total do cálculo (1x100x0,50) = 50,00
Valor do Reembolso R$ = 50,00

Exemplo 2

Reembolso para o Segurado que contratou o UNISEG CLASSIC II, e teve despesas de R$ 200,00 com uma consulta médica:

Múltiplo referente a consulta médica = 2
Quantidade de CMS referente a consulta médica = 100
Valor de 1 CMS para consulta médica em R$ = 0,50
Total do cálculo (2x100x0,50) = 100,00
Valor do reembolso R$ = 100,00

Exemplo 3

Reembolso para o Segurado que contratou o UNISEG CLASSIC II, e teve despesas de R$ 350,00 com uma diária hospitalar:
Múltiplo referente a diária hospitalar = 4
Quantidade de CMS referente a diária hospitalar = 190
Valor de 1 CMS em R$ = 0,50
Total de cálculo (4x190x0,50) = 380,00
Valor do Reembolso R$ = 350,00

Documentos Necessários ao Reembolso

Para solicitar o reembolso de despesas médico-hospitalares, apresente os documentos originais relacionados abaixo, acompanhados do formulário " Solicitação de Reembolso" contendo todas as informações necessárias.

Consultas

Recibo em impresso próprio contendo nome, endereço, carimbo, assinatura e n.º do CRM do médico; nome completo do paciente, data de atendimento, valor da consulta e CID - Classificação Internacional de Doenças obrigatoriamente.
Na nota fiscal deverá constar data do período de atendimento descritivo com valores e quantidades individuais das despesas, taxas, serviços complementares, materiais e medicamentos e vir acompanhada do recibo de quitação ou carimbo de recibo com data e assinatura ou autenticação mecânica.

Exames e Procedimentos Complementares

Recibo em impresso próprio, com carimbo e assinatura do responsável, discriminando procedimentos, seu nomes técnicos, valor unitário, data do atendimento e nome completo do paciente. É indispensável anexar solicitação do médico assistente nos casos de exames para diagnóstico e serviços de terapia.

Internações

Prontuário do médico completo (cópia), ou na impossibilidade de apresentar prontuário:

  • Relatório do Médico assistente, declarando nome do paciente, diagnóstico (CID), tratamento efetuado, data do atendimento, tempo de permanência no hospital e data da alta hospitalar;
  • Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
  • Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outro, discriminando as funções e o evento a que se referem e, se for o caso, a duração do ato anestésico;
  • Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.
  • Despesas Efetuadas no Exterior

Serão reembolsadas, de acordo com o câmbio oficial de venda do dia do pagamento das despesas.

Solicitação de Reembolso

O reembolso será efetuado através de crédito em conta corrente do Segurado Principal, ou do responsável, no caso de menores.

Use o formulário "Solicitação de Reembolso" no link acima. Preencha, imprima-o e envie juntamente com toda documentação necessária, diretamente á SEGUROS UNIMED, via correio.

Lembramos que a conferência da documentação apresentada é atribuição exclusiva da SEGUROS UNIMED.

A SEGUROS UNIMED responsabiliza-se apenas pelas despesas que estejam dentro dos níveis de reembolso e demais condições previstas no seu seguro.

Prazo de Reembolso

A SEGUROS UNIMED dispõe de um prazo de 15 dias, da data do recebimento da documentação completa, para efetuar o reembolso. Da precisão das suas informações depende a rapidez do reembolso.

Outras Obeservações

A SEGUROS UNIMED reserva-se o direito de exigir perícia médica para internações ou outros procedimentos, sempre que julgar necessário, assim como quaisquer documentos referentes ao atendimento médico que se fizerem necessários á análise técnica do reembolso.

Informações e Reclamações

Em caso de dúvida ou reclamação, contate a área de sua empresa responsável pela contratação do Seguro ou o Atendimento ao Cliente 24 horas da SEGUROS UNIMED através dos telefones: Grande São Paulo - 11 3265-9672, Demais Localidades - 0800 016 6633.

 

 



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