Agência Nacional de Saúde



SAÚDE

   Procedimentos não codificados
   Carência
   DIU
   Laqueadura e Vasectomia
   Odontologia
   Profissionais: Nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos
   

JURÍDICO

  
Cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho
   Aditivo contratual
   Consulta / Sessão
   Implicações do novo rol de procedimentos



























:: PROCEDIMENTOS NÃO CODIFICADOS - Voltar 

A Federação já fez uma avaliação se todos os procedimentos inclusos na RN 167 constam na CBHPM? Em caso negativo, como proceder nos pagamentos dos honorários Médicos?
Nesses casos a codificação e a precificação são de cada singular com o seu prestador. Para o PTU deve ser colocado a senha de autorização da singular de origem no campo NRautoriz assim será pago conforme a negociação local.  A câmara técnica de regulação e incorporação de tecnologias da Federação Minas está recomendando a utilização em Minas Gerais dos códigos já adotados pela UnimedBH para que o intercambio tenha uma mesma linguagem e facilidade de acompanhamento.

 

:: CARÊNCIA - Voltar

 

Para os novos procedimentos na normativa RN 167 poderá haver 6 meses de carência para novas inclusões?

A cobertura é imediata, ou seja, não tem carência.


 

:: DIU - Voltar

 

O anexo I da RN 167/08, prevê somente a cobertura de implante de "DIU não hormonal", incluindo o fornecimento do dispositivo. A operadora obrigatoriamente deverá cobrir o implante do "DIU hormonal"?

Nas orientações encaminhadas sobre o novo Rol, através da Circular MG.MED.CIRC 005/2008, foram indicadas as 03 situações para o implante de DIU medicado com progesterona, nos casos de: adenomiose, hemorragia uterina disfuncional e endometriose. A Operadora obrigatoriamente deverá cobrir o implante de DIU nestas hipóteses?

No entendimento da federação somente os DIUs não hormonais devem ser liberados.

Nas hipóteses citadas 'fica a critério da singular, pois se houver sangramento excessivo pode ser necessário cuidados com anemia crônica que ficam tão ou mais caros que o uso do DIU de progesterona. Lembramos  ainda que os DIU’s medicados incluem o cobre ou um hormônio na estrutura de plástico. A primeira geração do DIU de cobre, que incluía o Cu-7, o TCu-200 e o Multiload-250 (MLCu-250) tinha filamentos de cobre com uma área superfície de 200 a 250 mm2. A segunda geração do DIU de cobre introduziu várias inovações: mais filamento de cobre, tubos cobre e/ou um núcleo de prata no filamento de cobre (indicado pela inclusão do símbolo da prata, Ag, no nome do produto). Estas mudanças aumentaram a eficácia e a vida útil efetiva (veja o Quadro 2). Os principais DIU’s de segunda geração são o TCu-380A, TCu-220C, Nova T e Multiload-375 (MLCu-375). Os DIU’s que liberam hormônio segregam constantemente pequenas quantidades de hormônio esteróide no útero. assimo DIU nao precisa ter hormônio mas pode ser medicado com cobre.

 

Com relação ao implante de DIU pergunta-se. 1- Qual código deve ser pago? (Não achei no Rol UNIMED 1.8) 2- Paga-se o DIU?

O código criado pela Unimed do Brasil é 3.13.03.60-9 - Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal, porte 2A– e porte anestésico 1, para pagamento do honorário médico. A cobertura para incluiu o fornecimento do dispositivo, que deve ser pago a parte

 

Em relação ao fornecimento de DIU, como deverá ser feito? A singular deve disponibilizar ou o prestador é que deverá fornecê-lo? Aguardo retorno o mais breve possível.

Quanto ao DIU a opção é da singular. Pode fornecer ela própria ou o prestador desde que negociado entre as partes, ou seja, o prestador concorde com essa posição. No caso de cooperado pode ser mais adequado ter uma decisão do conselho de administração sobre essa questão.

 

Solicitamos a codificação em CBHPM e valorização para os novos procedimentos conforme RN 167: 1º) Inserção de DIU; 2º) Vasectomia Bilateral.

O código criado pela Unimed do Brasil é 3.13.03.60-9 - Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal, porte 2A– e porte anestésico 1, para pagamento do honorário médico. A cobertura para incluiu o fornecimento do dispositivo, que deve ser pago a parte. Código 31205046 Vasectomia uniateral que deve ser autorizado duas vezes.

 

:: LAQUEADURA E VASECTOMIA - Voltar

 

Solicitamos informar se para os procedimentos de Laqueadura e Vasectomia, existem parâmetros e critérios a serem seguidos para liberação destes procedimentos, se foi desenvolvido algo que apresente protocolos a serem seguidos tanto pela Singular que irá autorizar o procedimento, quanto pelos clientes em relação a prazo para realização da cirurgia, sobre algum termo de responsabilidade a ser assinado pelos mesmos e até pelos seus cônjuges denotando a ciência do tipo de procedimento o qual será submetido a possibilidade de não haver reversão, documentos de orientação, esclarecimentos e tudo mais. Gostaríamos de contar com documentos e orientações que resguardem a Unimed da responsabilidade sobre as decisões dos próprios cliente, visando evitar qualquer problema jurídico futuro.

A Federação Minas está disponibilizando os termos de consentimento informado para essas cirurgias, que devem ser assinados pelo cliente, cônjuge e medico responsável. O prazo entre a manifestação do desejo e a realização da cirurgia é de 60 dias e a orientação deve ser multiprofissional (uma enfermeira ou psicóloga, por exemplo). Conhecer bem a legislação pertinente e cumpri-la é a melhor defesa da Unimed. As diretrizes propostas pela ANS para realização de Laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia que seguem a Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996

 

O Rol de Procedimentos previsto na RN 167/08, cobre a cirurgia de reversão de vasectomia?

Não está previsto a cirurgia para reversão.

 

Quem notifica ao SUS a esterilização cirúrgica, conforme as Diretrizes de Utilização da ANS para Vasectomia. O hospital ou a Unimed?

Quem notifica deve notificar é o médico assistente  e o hospital também. Entretanto, o plano de saúde fica sujeito a sanções se deixar para o médico notificar e o mesmo não fizer a notificação. Portanto o parecer da Federação Minas é que, dado a possibilidade de diante da não notificação o plano ser co-responsável e sujeito as penas da lei, a notificação deva ser feita pela Singular.

 

Como está a orientação para Cirurgia de Vasectomia em contratos não regulamentados que excluem cirurgias de esterilização?

Não há cobertura prevista para cirurgia de vasectomia em planos anteriores a lei. Portanto não há orientação. Negativa se dá por falta de cobertura contratual.

 

:: ODONTOLOGIA - Voltar


Gentileza, se possível, encaminhar parecer referente à necessidade da contratação de dentistas para realização da cirurgia buco-maxilo-facial.

A cirurgia buco-maxilo-facial está na cobertura prevista para o plano hospitalar e para o referencial dessa forma um prestador deve ser disponibilizado na especialidade. Assim se a singular tiver como cooperado um cirurgião buco-maxilo (médico) ou um médico de cabeça e pescoço que realize os procedimentos não há necessidade de contratação de um dentista. Mas se não tiver esse profissional medico precisará contratar alguém para dar a cobertura seja esse alguém medico ou dentista - com especialização em cirurgias buco maxilo.

 

Solicitamos parecer sobre autorização para anestesia geral - internação hospital para realização de procedimentos odontológicos. O tratamento odontológico não será autorizado pela Unimed, pois o cliente não tem cobertura contratual. A questão discutida é a anestesia geral a nível hospitalar. O paciente é excepcional e irá realizar o procedimento odontológico na AACD, o qual foi solicitado pelo cirurgião dentista - este procedimento não está coberto pelo plano do cliente. Portanto, a internação hospitalar com acompanhamento de anestesiologista poderá ser liberada pela Unimed?
O novo rol define que, em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao doente. Conforme explicitado acima, nos planos de segmentação hospitalar e no plano- referência é obrigatória a cobertura de toda a da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo o anestesista. Sugerimos liberar o porte 3 para o os honorários do anestesista, medicamentos, taxas e diária e materiais utilizados pelo anestesista. Honorários do cirurgião-dentista e materiais específicos da odontologia não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência

 

Foi ratificada as disposições da Súmula nº 11/07 pela RN nº 167/08, acerca dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica. As operadoras, que não oferecem planos odontológicos, pelo novo Rol terão que oferecer cobertura para qualquer procedimento odontológico, incluindo recursos, exames e técnicas auxiliares com a finalidade de completar o diagnóstico? Ou os procedimentos odontológicos somente deverão ser autorizados quando possuir finalidade para a cirurgia buco-maxilo-facial? Ex.: O beneficiário possui plano de saúde, sem cobertura odontológica. O dentista deste beneficiário solicita uma tomografia panorâmica, durante o tratamento denominado implante dentário. Neste caso, a operadora terá de arcar com os custos e autorizar o procedimento? Será autorizada a realização para o profissional médico ou dentista?

1-quem não possui plano odontológico não precisa oferecer cobertura odontológica.

2-os procedimentos buco-maxilo-facial descritos no rol de procedimentos têm cobertura do plano de saúde mesmo que não tenha plano odontológico

3-se o cliente não tem plano odontológico o procedimento não tem cobertura, portanto o dentista não pode solicitar o exame complementar. Entretanto um médico cooperado pode transcrever.

 

O procedimento pode ser autorizado para medico ou dentista dependendo da rede, ou seja, se tiver medico cooperado que execute o procedimento pode ser autorizado para medico. Se não houver pode ser autorizado para o dentista solicitante mesmo que ele não seja contratado

 

Solicitamos gentileza informar se, no caso da Unimed que não possui plano odontológico, não será necessário pagamento de honorários para cirurgia com internação hospitalar ao dentista?

No caso em questão é devida a internação (diárias e taxas, material e medicamento), honorário do anestesista, mas NAO é devido o pagamento de honorários do dentista para procedimentos que demandem internação por imperativo clínico. Neste caso não deve ser considerado a cirurgia buço-maxilo-facial.

 

É preciso lembra, entretanto que há cobertura no rol dos procedimentos buco-maxilo-facial no plano hospitalar e isso leva a operadora a pagar todas as suas despesas de internação, inclusive, os honorários da equipe cirúrgica constituída por médico e cirurgião dentista quando os procedimentos foram dessa natureza.

 

 

:: PROFISSIONAIS: NUTRICIONISTAS, FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS - Voltar

 

Quais serão os valores adotados para o Intercâmbio (principalmente às consultas com Nutricionistas, psicólogos, terapia ocupacional e fonoaudiólogos)?

Serão os mesmos adotados na tabela de equivalência 1.8.2 divulgada pela Unimed do Brasil?

Para o intercambio de Minas vale a tabela da Unimed do Brasil tabela de equivalência 1.8.2 para todos os procedimentos precificados e codificados nela.

Os procedimentos sem código serão cobrados conforme negociação feita pela singular com o prestador, entretanto tem que ter autorização da singular de origem.

 

Gostaria de saber se a singular tem a obrigação de cobrir/pagar a consulta + o atendimento ou avaliação, ou pode dar cobertura somente para consulta? Por exemplo, no caso do nutricionista há consulta e avaliação nutricional, a singular tem que cobrir os dois? No caso de psicologia há consulta + atendimento, qual dos dois tem que cobrir?

A singular tem obrigação de dar cobertura para atendimento de nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional.

São 06 consultas/sessões por ano exceto psicólogo que são 12.

 

O nome dado a esse atendimento pode ser: consulta, avaliação, atendimento ou sessões ou outro qualquer. Não há diferença entre o total que deve ser ofertado ao cliente em função do nome. A tabela enviada foi uma informação de como se estruturam as categorias de remuneração para tentar dar a singular algumas opções ao negociar com os prestadores.

 

Tanto faz a forma que será chamada (a federação recomenda consultas ou sessão, pois está assim no rol). Quando o atendimento for feito em grupo - exemplo grupo de diabetes para orientações nutricionais - pode chamar de atendimento ou sessões em grupo. a remuneração deve variar se é consulta individual ou atendimentos coletivos. Para o intercambio nacional os atendimentos em grupo tem a mesma codificação do individual e o mesmo preço. Não há obrigação de ter valores diferenciados para o primeiro atendimento e os posteriores.

 

Prezados Senhores Favor nos informar se existe algum critério para contratação dos novos profissionais de acordo com RN 167 (Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta ocupacional e nutricionista). Exemplo: Quantos profissionais deverão ser credenciados de cada área /nº de beneficiários.

Não existe parâmetro de contratação de profissionais não médicos (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e nutricionista) por número de beneficiários. A recomendação da Federação é que os profissionais sejam incluídos nos programas e que para começar apenas um contrato por categoria seja feito para avaliar a demanda.

 

A RN 167 que ampliou o rol de procedimentos da ANS determina 12 sessões com psicólogo, por ano, para os clientes de planos regulamentados. Obrigatoriamente, estas 12 sessões devem ser realizadas com psicólogo ou podemos utilizar os cooperados psiquiatras para atendimento destas demandas?

O acompanhamento com as 12 sessões pode ser realizado por psiquiatra. Os procedimentos e eventos que possuem cobertura obrigatória e podem ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, desde que solicitados pelo médico. Devem, ainda, estar em conformidade com a legislação específica das profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe. Entretanto o novo rol preconiza como princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada; III - incorporação de ações de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, bem como de estímulo ao parto natural; assim para o trabalho multiprofissional a presença de um psicólogo é recomendada, quando no estabelecimento de programas voltados para a prevenção e promoção a saúde.

 

Gostaria que me informasse sobre o credenciamento dos novos profissionais. Se o credenciamento for pessoa física, o profissional será contratado como funcionário da Unimed? Tem outra forma de remuneração para pessoa Física?

Existem duas possibilidades de relacionamento de pessoa física na cooperativa; 1- contrato CLT com todos os direitos trabalhistas, ou seja , passa a ser funcionário da cooperativa 2- ser for médico pode ser cooperado. Outras possibilidades somente como pessoa jurídica, ou seja, o especialista (qualquer categoria profissional) deve ser prestador de serviço com contrato em nome da cooperativa e da pessoa jurídica.

 

Estamos com dúvida na codificação dos procedimentos de Terapia Ocupacional, Nutrição, Psicologia e Fonoaudiológicos.

A codificação está revista na tabela de referencia 1.8.2 Para o intercambio nacional os atendimentos em grupo tem a mesma codificação do individual e o mesmo preço. O limite continua o mesmo previsto para as sessões por categoria profissional independente. Para a negociação com seus prestadores pode se feita a diferença de códigos (e preços se desejar) pois essa informação será útil para planejamento no futuro.

 

Solicitamos parecer sobre encaminhamento de ortodontia e odontologia para tratamento fonoaudiológico. Recebemos a solicitação de encaminhamento feito por uma ortodontista e para tratamento fonoaudiológico, com a indicação de interposição lingual (mordida aberta).

O cliente tem plano odontológico vinculado a Unimed? Se tiver ele pode solicitar o encaminhamento para fonoaudiólogo.  Se não tiver o pedido tem que ser feito por um medico, que é quem dentro da RN167 possui a autorização para solicitar o tratamento fonoaudiológico ou de outra categoria não medica. Quanto ao critério ou indicação do tratamento, desde que encaminhado por médico, dentro de um padrão de solicitação e justificativa aceitável é necessário autorizar.

 

Qual o critério de autorização para a sessão de nutrição?

Não há um critério pré-estabelecido, desde que indicado por um médico, ou seja, o pedido deve ser enviado a Unimed por um médico que justifique a necessidade e a indicação, mas não há um critério de negativa ou de autorização. Por isso se a nutricionista for do quadro da singular ela poderá avaliar a necessidade real do paciente sem necessidade de criar demanda.

 

A cobertura prevista na RN167 para atenção multiprofissional deverá ser respeitada a segmentação contratada? Ou seja, para os planos de segmentação hospitalar + obstetrícia as coberturas não estão asseguradas? Conforme descrito no anexo I da RN 167 a cobertura para sessão de fonoaudiologia, nutrição, terapia ocupacional está prevista somente para a segmentação ambulatorial?

A cobertura deve ser respeitada de acordo com a segmentação contratada. Já a  cobertura para consulta/sessão de fonoaudiologia, nutrição, terapia ocupacional está prevista para segmentação ambulatorial com limite.
 

 

:: COBERTURA PARA OS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS COM OS ACIDENTES DE TRABALHO - Voltar

 

Art. 11 da RN 167 - Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar, estabelecer, no contrato com a operadora, cláusula específica para a cobertura desses casos.

O art. 11 estabelece que as operadoras de planos privados de assistência à saúde, quando se tratar de planos coletivos, não são obrigadas a garantir cobertura para procedimentos relacionados a acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais e procedimentos de saúde ocupacional.

 

Ou seja, a regra é que quaisquer procedimentos relacionados à acidente de trabalho ou moléstias profissionais, em Contratos Coletivos, não são cobertos pelas operadoras.

 

No entanto, caso seja de interesse da operadora e da empresa contratante cobrir referidos procedimentos, deverá constar no contrato a ser assinado a previsão da cobertura que será uma cobertura adicional ou celebrar contrato separado do plano de saúde. Neste caso o contrato constará as condições e coberturas contratadas.

 

Nos contratos de planos individuais é obrigatória a cobertura dos Procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional, acidentes de trabalho e moléstias profissionais, respeitadas as segmentações contratadas.

 

Como devem ser contratados os novos profissionais para atendimento ao Novo Rol de Procedimentos de acordo com a RN 167 da ANS?

A orientação é contratar através de Pessoa Jurídica. O contrato a ser celebrado deverá ser formatado em conformidade com as resoluções RN 54/2003 e 71/2004 da ANS.

No caso da Unimed desejar contratar o profissional pessoa física a orientação e a contratação através de vínculo empregatício, regime de CLT.

 

Os procedimentos e eventos a serem realizados pelos

 

Os procedimentos a serem realizados por profissionais não médicos podem ser executados por profissional de saúde habilitado para a sua realização e devem estar em conformidade com a legislação específica das profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe.

 

Os procedimentos tais como psicoterapia, fisioterapia e nutrição, o profissional médico cooperado habilitado (psiquiatra, fisiatra e nutrólogo) também podem prestar o atendimento sem necessidade de novos credenciamentos.

 

:: ADITIVO CONTRATUAL - Voltar

 

Gostaria de saber se é necessário que seja feito aditivo contratual para todos nossos prestadores de serviços para adequação da RN 167/2008. Todos os prestadores têm seus procedimentos listados em um anexo integrante do contrato.

Se os procedimentos são listados em um anexo do contrato é importante incluir os novos procedimentos a serem realizados por aquele tipo de prestador,  esta atualização pode ser feita através de Termo Aditivo ao contrato.

 

Quanto aos contratos já pactuados com beneficiários na redação do instrumento já prevê a cobertura conforme o rol de procedimento e suas atualizações ou Rol vigente à época do evento, desta forma não é necessário aditar os contratos. No caso de registro e adequação de produtos na ANS, será necessário ajustar o Instrumento Jurídico. A Federação está atualizando os dispositivos do Instrumento Jurídico (modelo) em conformidade com a IN 15/07 e o novo Rol de Procedimentos e Evento em Saúde do qual  será disponibilizado para as singulares para fins de registro de novos planos e adequação.


 

:: CONSULTA / SESSÃO - Voltar

 

1) A RN 167 prevê a "cobertura de consulta e sessões com nutricionistas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais e psicoterapia. Teremos que cobrir somente a consulta/sessão, ou outros atendimentos como atendimento familiar, terapia de grupo, avaliação também estão cobertos?

 

2) A maioria das Clínicas de Fisioterapia contratadas por nossa singular dispõem de serviços de psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos. Nossa intenção é aditivar esses contratos, incluindo esses serviços. Existe algum impedimento pelo fato de ser clínica de fisioterapia?

O novo rol prevê a cobertura somente de sessão/consulta. Quanto à aditivar os contratos, se a clínica possui outros serviços não há impedimento em incluir no objeto do contrato a prestação dos demais serviços. Assim sendo você deverá firmar aditivo contratual, observando que o instrumento contratual deve está de acordo com as resoluções RN 54/2003 e 71/2004

 

:: IMPLICAÇÕES DO NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS - Voltar


Solicitamos informações se será patrocinado evento para elucidar e orientar referente as implicações da incorporação do Novo Rol de Procedimento da ANS. Definição de procedimentos de baixa, média, alta, complexidade? O sistema gerencial Topázio esta preparado para estas alterações?

A Federação realizou evento através da Gestão de Regulação de Saúde para dar o treinamento necessário. Quanto à definição da complexidade dos procedimentos, a própria RN 167, na tabela que elenca os procedimentos, define o grau de complexidade dos mesmos.

 

Quanto ao Topázio entrar em contato com a Gerência de Tecnologia e Informação.

 

 

 

 

 





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