Como funciona a cobertura do plano de saúde?

Em 8 de junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) referendou a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão preserva bases para a segurança assistencial do setor, que atende a 49,4 milhões de beneficiários no país. 

O resultado não significa a restrição de coberturas nem retira a obrigação das operadoras de cobrir todo o rol e suas futuras atualizações. Os planos de saúde já garantem a cobertura de quase 3,4 mil procedimentos e eventos, incluindo terapias especializadas de alto custo e medicamentos orais para tratamento do câncer. Desde março, a ANS passou a atualizar o rol de forma contínua, com prazos para avaliar e incluir novas coberturas que variam de dois meses, no caso de novas tecnologias que sejam incorporadas ao SUS, até o máximo de nove meses.

Ainda quer saber mais? Confira detalhes abaixo:

O que é o rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se as segmentações assistenciais contratadas. 
 

O que consta no rol da ANS?

O primeiro rol foi criado pela ANS em 1998 e contemplava 1.234 itens, entre medicamentos, cirurgias, exames e consultas. Em maio de 2022, o rol já possuía mais de 3.400 itens, a partir de atualizações periódicas, considerando a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização.

Além disso, de acordo com a Lei nº 9.656, de 1998, todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS), têm cobertura obrigatória. 

A Resolução Normativa (RN) nº 470, de 2021, definiu que qualquer cidadão pode, a qualquer tempo, apresentar Propostas de Atualização do Rol, que passam por criteriosa avaliação de tecnologias em saúde (ATS).

A Lei nº 14.307, que aborda o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, traz ainda mais velocidade para o processo de avaliação, aprovação e incorporação ao rol.
 

Por que existe esse rol?

Para os clientes de planos de saúde, o rol da ANS ajuda a assegurar o acesso a uma assistência qualificada, que deve ser oferecida por todas as operadoras de planos de saúde. Para as operadoras, ele traz mais clareza sobre as coberturas que devem ser garantidas aos seus clientes.
 

Por que é importante que o rol seja considerado taxativo?

Porque traz mais segurança ao cliente, pois garante que ele tenha acesso a tratamentos e medicamentos que foram criteriosamente avaliados tecnicamente, bem como gera transparência na relação beneficiário-operadora, permitindo aos planos de saúde uma maior previsibilidade acerca dos custos assistenciais. 
 

Na prática, o que muda com a decisão do STJ, de junho de 2022, sobre a natureza taxativa do rol?

A decisão, na verdade, não muda a natureza do rol em si, mas firma o entendimento, ou seja, a forma como a Justiça enxerga o rol, e isso ajuda os tribunais brasileiros nas decisões que eles precisam emitir em processos que envolvem a cobertura dos planos de saúde.  Esse entendimento foi firmado com base em um amplo debate, e a decisão se deu por seis votos a três a favor da taxatividade. O julgamento, porém, admite a possibilidade de situações excepcionais, quando o tratamento que o cliente precisa não possua substituto já previsto no rol, desde que sua incorporação não tenha sido indeferida em avaliação feita pela ANS e apresente efetividade comprovada por evidências científicas, com recomendações de órgãos técnicos nacionais reconhecidos. Ou seja, esse resultado não significa que as operadoras passarão a restringir coberturas nem retira dos planos de saúde a obrigatoriedade de cobrir todo o rol e suas futuras atualizações. Lembrando que, atualmente, o rol da ANS conta com 3,4 mil procedimentos e eventos, incluindo terapias especializadas de alto custo, medicamentos orais para tratamento do câncer e número ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento.
 

Com a decisão do STJ, vou perder o direito a alguma cobertura do plano que tenho hoje?

A decisão do STJ não retira nenhum direito dos beneficiários. Ela apenas reafirma o entendimento legal a respeito do rol estabelecido pela ANS para cobertura dos planos de saúde. Ou seja, nenhuma cobertura já prevista no rol deixará de ser oferecida, conforme o contrato que você firmou com a operadora de planos de saúde.
 

O rol tem relação com o preço que pago no meu plano?

Indiretamente, sim. Isso porque, para oferecer um plano de saúde, a operadora faz uma previsão dos custos da assistência e o rol faz parte desse processo. Coberturas fora do rol podem tornar os planos mais caros, uma vez que um dos princípios que norteia a saúde suplementar é o do mutualismo, que significa que os custos são rateados entre o conjunto de clientes do plano. 
 

Esse rol só existe no Brasil? Como funciona em outros países?

A existência de um rol taxativo é comum em sistemas de saúde em todo o mundo e não apenas no Brasil. Um exemplo é o sistema de saúde britânico, que é considerado um dos mais eficientes do mundo. Lá, parte-se do princípio de que os recursos para custeio da assistência são finitos e é preciso assegurar atendimento a um maior número possível de pessoas com esses recursos. Esse modelo traz mais segurança assistencial e jurídica, beneficiando tanto aqueles que precisam de assistência quanto os que prestam essa assistência. 

É verdade que autistas, deficientes, pessoas com doenças crônicas ou dependentes de tratamentos de alta complexidade ficarão sem atendimento?

Todos os tratamentos aos quais esse público já tem acesso continuam sendo cobertos. Nada muda nesse sentido. Além disso, a decisão do STJ ainda admite a possibilidade de cobertura de tratamentos que não tiverem substitutos previstos no rol. 
 

O que a Unimed pensa sobre esse tema?

Para a Unimed, a decisão sobre a natureza taxativa do rol é muito importante e contribui para preservar o direito coletivo dos beneficiários de planos de saúde, garante segurança jurídica aos contratos, evidencia direitos e obrigações na relação entre os beneficiários e as operadoras, além de trazer previsibilidade de custos. Em especial, o reconhecimento da taxatividade do rol assegura a qualidade e a segurança assistencial, uma vez que procedimentos e medicamentos a serem incluídos na cobertura devem passar pela avaliação de tecnologias em saúde (ATS).

Esse processo considera evidências científicas e padrões rigorosos de segurança, eficácia, ganho terapêutico comprovado e custo-efetividade, de modo que as novas coberturas possam ser oferecidas a todos os beneficiários que necessitarem, de forma justa, com equidade no acesso.