Nos últimos anos, as operadoras de planos de saúde perceberam um aumento considerável no tratamento a terapias, indicando o crescente interesse das pessoas em buscar tratamentos para suas condições de saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no primeiro semestre de 2023 o painel“Mapa Assistencial da Saúde Suplementar”, que aponta um aumento de 7,3% no índice de uso das terapias, entre 2021 e 2022. Os dados deste ano ainda não foram divulgados. 

Fato é que esse aumento pode estar relacionado a uma prática que os planos de saúde estão identificando entre prestadores de serviços e seus beneficiários: fraudes em terapias, dentre elas as terapias especiais para crianças diagnosticadas com o transtorno do espectro autista (TEA). Algumas operadoras já identificaram que solicitações a terapias para atendimento com terapeutas ocupacionais e psicólogos, dentre outros profissionais, excedem em número as sessões necessárias para o cuidado do paciente,  tudo para favorecer prestadores de serviços não vinculados ao plano de saúde que cobram valores excessivos por seus serviços para lucrar em cima das operadoras.

Em um esforço para proteger seus segurados e garantir a integridade do sistema de saúde, a Unimed Grande Florianópolis (UGF) identificou casos alarmantes de fraudes, que incluem clientes que declararam centenas de sessões de terapia nunca realizadas, horários conflitantes para terapias em locais distintos, e até mesmo assinaturas fraudulentas. Essas práticas desonestas acumularam perdas substanciais, totalizando milhões de reais. Além de causar prejuízos financeiros à operadora, tais fraudes representam infrações graves, sujeitas a ações legais e sanções tanto para os beneficiários quanto para os prestadores de serviços envolvidos.

As principais fraudes estão relacionadas a sessões de terapias cobradas e não realizadas; superfaturamento do valor dos serviços; cobrança de serviços não cobertos pelo plano de saúde (cuidador, creche, atendimento domiciliar, etc.), excesso de sessões de terapias, notas fiscais canceladas após emissão, dentre outros.

Além disso, é importante destacar a gravidade que fraudes exercem na saúde, especialmente quando envolvem crianças. Ou seja, são adultos que utilizam nomes de crianças para cobrar por serviços não realizados, comprometendo o bem-estar desses pequenos, que dependem de cuidados adequados. Essas ações podem resultar em sérias consequências legais.

Quando alguém recorre à fraude, também está comprometendo a sustentabilidade do sistema como um todo. Esse custo adicional, chamado de "sinistralidade", é repassado para todos os beneficiários, resultando em aumentos nas mensalidades. Isso afeta diretamente a capacidade de muitas pessoas em manter um plano de saúde acessível.

Para as empresas que oferecem planos de saúde como benefício a seus colaboradores, a fraude também tem impactos diretos. Os custos adicionais são repassados para a empresa, e, em última análise, isso pode levar a um aumento insustentável nos custos do plano, prejudicando a todos os funcionários e suas famílias.

A Unimed Grande Florianópolis está trabalhando na identificação e prevenção contra fraudes em terapias, de modo a preservar que os atendimentos sejam feitos de forma justa e eficiente para todos os beneficiários, o que implica em tecnologias avançadas e auditorias rigorosas.