Plano de saúde com maior número de beneficiários em Santa Catarina mantém ações de combate a fraudes - Unimed Santa Catarina

As denúncias de fraudes contra planos de saúde vêm movimentando órgãos judiciais e operações policiais em todo país, com prejuízos às operadoras e aos beneficiários da assistência suplementar. Atento aos riscos para o setor, o Sistema Unimed em Santa Catarina vem se cercando de soluções no cuidado de suas mais de 1,1 milhão de vidas e suas 22 cooperativas médicas em atividade em todo estado. As medidas têm como metas proteger os beneficiários e garantir a sustentabilidade das operadoras, tendo em vista que as fraudes pressionam os custos dos serviços, impactam no equilíbrio financeiro e nos reajustes dos planos de saúde.  

O presidente da Unimed SC, Dr. Sérgio Malburg Filho, destaca que todo cuidado e formas de controle vêm sendo tomadas para que o atendimento não sofra qualquer prejuízo. “Com inovação e muita responsabilidade, mais uma vez estamos na vanguarda da assistência. Também novos avanços estão em estudo ou em implementação para manter a confiança e a segurança que há mais de 50 anos pautam o relacionamento da cooperativa médica junto aos clientes e parceiros na prestação de serviços. Dessa forma, cumprimos a missão de cuidar do bem maior de todas as pessoas: a saúde”. 

Segurança contínua 

Uma das mais importantes soluções desenvolvidas pela Unimed catarinense é o uso da biometria para o reconhecimento dos clientes, que elimina a duplicidade em registros, otimiza o atendimento, aumenta a integridade das informações do cadastro dos beneficiários, amplia a confiabilidade da identificação das pessoas atendidas nas clínicas e hospitais. A ferramenta tem à frente a área de Governança, Riscos e Compliance da Federação Unimed SC e começa a ser disponibilizada às cooperativas regionais. Suas vantagens incluem ainda a elaboração de relatórios de controle, painel planejado de BI (Business Intelligence) e fluxo de glosa (contestação da cobrança pelo serviço) automatizada.     

Cuidado humanizado  

Um dos focos da proteção contra fraudes está relacionado ao atendimento de crianças com TEA - Transtorno do Espectro Autista, que exige o uso de terapias especiais. Isso acontece em função da alta demanda atual de serviços específicos e também da complexidade dos tratamentos, que muitas vezes envolvem múltiplas sessões semanais, além da participação de diversas especialidades terapêuticas.   

Para atuar com o cuidado necessário a esses pacientes, a Unimed SC criou o Programa Acolher, com o objetivo de assegurar que as terapias aplicadas ao TEA sejam baseadas em evidências científicas robustas, respeitando as particularidades de cada beneficiário e dentro de uma abordagem multidisciplinar de tratamento. 

“O sucesso do Programa Acolher depende da colaboração de todas as partes envolvidas — beneficiários, profissionais de saúde e prestadores de serviços, garantindo intervenções eficazes e individualizadas, assegurando os melhores resultados terapêuticos”, destaca a gerente Assistencial da Unimed SC, Dulcimara Johann. 

Em uma linha de cuidado genuína e frequente, no próximo dia 28 de maio a Unimed SC promove um workshop sobre terapias especiais para TEA, com os objetivos de melhorar ainda mais os desfechos clínicos dos beneficiários atendidos e garantir a sustentabilidade assistencial das operadoras. A programação será desenvolvida na sede da Federação Unimed SC, em Joinville, e vai abordar desde os protocolos de autorização e estrutura da rede terapêutica até o acolhimento familiar e os indicadores de efetividades do tratamento dos pacientes. As discussões também devem se transformar em dados para a tomada de novas decisões no setor, envolvendo uma diretriz estadual para atendimento de TEA e uma matriz do cuidado multidisciplinar.   

Principais fraudes cometidas contra planos de saúde 

• Compartilhamento de carteira do plano. 
• Falsificação de documentos.  
• Cobrança por procedimentos não realizados. 
• Falsificação de recibos para reembolso.  
• Superfaturamento de valores cobrados.  

Quer saber mais sobre o assunto? 

A Unimed SC foi pauta na notícia do SCC 10, clique aqui e confira.