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Adaptação de Plano de Saúde

Adaptação de Plano de Saúde

Adaptação de Plano de Saúde

O que é Adaptação de plano de saúde?

Adaptação é a ampliação do conteúdo do contrato de origem, dos chamados planos não regulamentados, por meio de aditivo, para contemplar o atendimento previsto na Lei n° 9656/98.

 

Quem tem direito à Adaptação?

A adaptação do contrato antigo à Lei n° 9656/98 é assegurada a todos os responsáveis pelos contratos de planos não regulamentados (celebrados até 1º de janeiro de 1999) em operação, de contratação individual/familiar ou coletiva por adesão. O cliente deve estar em dia com o pagamento do plano.


Quais são os encaminhamentos necessários para a Adaptação do plano de saúde?

1-) O cliente pede informações a respeito da adaptação do seu plano não regulamentado;
2-) A Operadora tem o prazo de três dias para fornecer as informações e prestar os esclarecimentos necessários ao cliente. Este documento deve ser protocolizado pelo cliente;
3-) O cliente deve estar em dia com o pagamento do plano de saúde;
4-) O cliente deve protocolizar na Operadora o pedido de proposta de adaptação;
5-) A Operadora tem prazo de até quinze dias úteis para devolver a proposta de adaptação assinada;
6-) Na hipótese de o cliente não devolver a proposta de adaptação assinada no prazo estabelecido, este fato será considerado, automaticamente, como recusa à proposta;
7-) Caso a proposta de adaptação seja aceita, o aditivo será celebrado em cinco dias úteis, após a assinatura da proposta pelo cliente.

 

Há um prazo para o cliente fazer a adaptação do plano não regulamentado para outro, regulamentado?

Não. A adaptação pode ser feita a qualquer momento. As Operadoras estão obrigadas a oferecer proposta de adaptação, quando solicitada pelo responsável pelo contrato, no prazo de até cinco dias úteis. Se a Operadora dispuser de plano de contratação individual/familiar em situação “ativo” perante a ANS, também deverá oferecer proposta de migração.

 

Se o cliente se arrepender, pode retornar ao contrato de origem?

Não. A adaptação ou migração não tem prazo para serem efetivadas, mas, feita a opção, o cliente não pode mais voltar atrás.

 

Na adaptação, o contrato de origem deixa de existir?

A adaptação do contrato antigo às regras da Lei 9.656/98 é formalizada por meio de aditivo. Logo, não há rescisão do contrato de origem, e sim, da ampliação.

 

A adaptação pode ser feita individualmente por beneficiário de um plano familiar ou por titular de um plano coletivo?

A proposta de adaptação a ser oferecida pela Operadora deve conter as mesmas opções e cláusulas contratuais a todo grupo vinculado ao plano. Isto significa que todos os contratos vinculados a um plano não regulamentado devem receber a mesma proposta.

No caso de contratação individual/familiar, a proposta de adaptação a ser oferecida pela Operadora deverá incluir todos os beneficiários do contrato, e a decisão do responsável produz efeito em relação a todos os beneficiários vinculados ao contrato adaptado – titulares e dependentes. Assim, a adaptação, quando exercida, abrange todos os beneficiários do contrato, não sendo possível a migração apenas para alguns.

 

Com a adaptação, o plano sofrerá reajuste?

Sim. Há um limite máximo para o reajuste estabelecido em 20,59%.

 

Como ficam as regras para o reajuste anual?

No plano individual/familiar, a data do reajuste anual do contrato adaptado deve ser a mesma prevista no contrato de origem. Já nos contratos de planos coletivos, é livre a negociação da data do reajuste anual contratual, desde que respeitada a periodicidade mínima de 12 meses a cada reajuste.

 

Como ficam as regras para o reajuste por faixa etária?

A cláusula do reajuste por mudança de faixa etária do contrato adaptado deve obedecer às regras estabelecidas na RN n° 63/03, ou em norma que a substitua. O mesmo deve acontecer com os percentuais de variação por mudança de faixa etária, quando previstos, que devem ser os mesmos para todos os contratos adaptados vinculados ao plano.

No entanto, caso o contrato de origem (não regulamentado) contenha cláusula de reajuste por mudança de faixa etária em conformidade com a regulamentação vigente, esta não pode ser alterada na adaptação.

Já nos casos de ausência de previsão de aumento por mudança de faixa etária no contrato de origem, a norma proíbe, a qualquer tempo, a inclusão de cláusula de reajuste desta natureza.

 

Qual é a legislação que regulamenta a Adaptação de Planos?

A RN 254, de 05 de maio de 2011, publicada no Diário Oficial da União (DOU), em 06 de maio do mesmo ano, dispõe sobre a adaptação e migração para os contratos celebrados até 1° de janeiro de 1999, os chamados planos não regulamentados ou antigos, e ainda altera as RNs n° 63/03 e 124/06.

 

RN 254/2011 

RN 63/2003 

RN 124/2006

 

O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998.

Para saber mais sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde clique aqui.

Para visualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, clique aqui.


Regulação em Saúde