Definições e nomenclaturas

Definições e nomenclaturas

 

ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo, com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS): É uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo Território Nacional, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a Saúde Suplementar. Responsável legal pela cobertura máxima contratada, estabelecida no Rol de Procedimentos.

ÁREA DE ABRANGÊNCIA: área contratada para prestação dos serviços objeto deste, onde a CONTRATADA tem obrigação de prestar cobertura de assistência á saúde constante no Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS à época desta contratação.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL: é aquele executado no âmbito do ambulatório, incluindo a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento.

ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que são programados, ou seja, não são considerados de urgência e emergência.

BENEFICIÁRIO(A): toda pessoa física incluída no plano como titular ou dependente que poderá usufruir dos serviços contratados, obedecidas às carências, área de abrangência e/ou CPT (Cobertura Parcial Temporária).

BENEFICIÁRIO TITULAR: toda pessoa física que firma o presente contrato, sendo o responsável pelas obrigações assumidas, inclusive com relação aos dependentes incluídos.

CARÊNCIA: é o prazo ininterrupto durante o qual os usuários não têm direito às coberturas contratadas, contado a partir do início de vigência do contrato.

COBERTURA: são todos os procedimentos e exames estabelecidos no Rol de Procedimentos informado pela ANS na data da contratação entregue ao BENEFICIÁRIO TITULAR na mesma data, objeto do contrato.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data de contratação ou inclusão ao plano privado de assistência a saúde, a suspensão da cobertura para procedimentos de Alta Complexidade (PAC), Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos Cirúrgicos diretamente relacionados às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo BENEFICIARIO ou seu representante legal.

CONTRATADA: é a operadora de planos privados de assistência à saúde que se obriga, na qualidade de mandatária de seus cooperados, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos usuários do plano ora convencionado, nos termos deste instrumento, através de seus médicos cooperados e de rede própria, ou por ela contratada.

CONSULTA: é o ato realizado pelo médico assistente cooperado que avalia as condições clinicas do BENEFICIÁRIO.

CONTRATANTE: é a pessoa física que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para si, seus dependentes ou agregados, é o BENEFICIÁRIO TITULAR.

COPARTICIPAÇÃO: é o montante, definido nas Clausulas Gerais de Admissão e no Corpo do Contrato, em termos percentuais ou valores monetários, para cada procedimento realizado, o qual o BENEFICIÁRIO TITULAR se obriga a pagar à CONTRATADA.

CUSTO OPERACIONAL: é a denominação genérica do pagamento realizado pelo BENEFICIÁRIO TITULAR de despesas médicas para procedimentos e exames não cobertos pelo plano ora contratado, quando previamente firmada entre as partes por escrito.

DECLARAÇÃO DE SAÚDE: documento de preenchimento obrigatório pelo BENEFICIÁRIO TITULAR ou seu representante legal, onde deverá constar a verdadeira condição médica do mesmo, sob as penas da Lei. Parte integrante do contrato.

DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: é aquela ocorrida até a data da contratação de conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO ou de seu representante legal.

ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos que podem ser programados, não considerados de urgência e emergência.

EMERGÊNCIA: é o evento que implica no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o BENEFICIÁRIO, assim especificado pelo médico assistente cooperado.

EVENTO: é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médica ou hospitalar que tenham por origem, ou causa, ato involuntário à saúde ou à integridade física do usuário, em decorrência de acidente ou doença, desde que tenha se verificado durante a vigência do contrato e não figure como exclusão de cobertura.

EXAMES BÁSICOS: são exclusivamente os seguintes serviços de auxílio ao diagnóstico e terapia que independem de autorização prévia.

EXAMES ESPECIAIS: são os serviços de auxílio ao diagnóstico e procedimentos terapêuticos que dependem de autorização prévia.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR: é um evento em que o BENEFICIÁRIO se mantém instalado em nosocômio por no mínimo 24 (vinte quatro) horas- por indicação do médico assistente cooperado , ficando sob os seus cuidados, para ser submetido a algum tipo de tratamento.

REDE CREDENCIADA: são serviços contratados ou credenciados colocados à disposição do cliente pela CONTRATADA, para atendimento médico-hospitalar e serviços de auxilio ao diagnóstico, mas que não são realizados pelos médicos cooperados ou pela rede própria das cooperativas, e sim, por terceiros.

ROL DE PROCEDIMENTOS: é o limite máximo da cobertura ora contratada estabelecido pela ANS, que referencia os procedimentos, individualizados para os planos especificados (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia e o plano referência).

SISTEMA NACIONAL UNIMED: é o conjunto de todas as COOPERATIVAS UNIMED´s, cooperativas de trabalho médico, pessoas jurídicas independentes, para a prestação de serviços aos BENEFICIÁRIOS/CONTRATANTES, dentro do limite contratado.

TABELA DE REFERÊNCIA: é a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos valores, aplicada às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos serviços de assistência à saúde.

URGÊNCIA: evento médico decorrente de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.