Planos individuais ou familiares

São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

 

Planos de saúde coletivos 

Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.

Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória.

Veja as particularidades de cada tipo:

 

 

Plano Individual ou Familiar 

Plano Coletivo por Adesão 

Plano Coletivo Empresarial 

Plano Coletivo Empresarial contratado/Empresário Individual

Quem pode ingressar em um plano de saúde?

Qualquer indivíduo.

Indivíduo com vínculo à pessoa jurídica por relação profissional, classista ou setorial.

Indivíduo com vínculo a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

Empresário individual e indivíduos com vínculo a este por relação empregatícia e grupo familiar previsto no inciso VII do art. 5º da RN 195, de Somente poderá contratar quando comprovar o exercício profissional da atividade empresarial há pelo menos seis meses. A comprovação do efetivo exercício da atividade empresarial bem como dos requisitos de elegibilidade deverá ser efetuada anualmente, no mês de aniversário do contrato.

Carência

Até 24 horas para urgência e emergência*; 180 dias para demais casos (por exemplo, internação); e 300 dias para o parto a termo

Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; não há carência para novos filiados que ingressarem no plano em até 30 dias do
primeiro
aniversário do
contrato após a
sua filiação; a
aplicação de
carência,
quando houver,
segue as regras
do plano
individual.

Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos; a aplicação de
carência,
quando houver,
segue as regras
do plano
individual.

Pode haver aplicação de carência. Quando houver, segue as regras do plano individual. Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos.

Cobertura parcial temporária (CPT) em caso de doença ou lesão preexistente (DLP)**

Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP.

Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP.

Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica.

Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP. Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica.

Rescisão pela operadora:

A operadora poderá rescindir o contrato em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade a partir de 60 dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. O consumidor
deve ser
notificado até o
50º dia da
inadimplência

A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a
pessoa jurídica
contratante, ou
por não
pagamento. O
contrato coletivo
somente pode
ser rescindido
imotivadamente
após a vigência
do período de
doze meses. A
notificação deve
ser feita com 60
dias de
antecedência.

A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a
pessoa jurídica
contratante, ou
por não
pagamento. O
contrato coletivo
somente pode
ser rescindido
imotivadamente
após a vigência
do período de
doze meses. A
notificação deve
ser feita com 60
dias de
antecedência

A operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses, na data do aniversário do contrato. A notificação de
rescisão deve ser feita com 60
dias de antecedência ao
aniversário do contrato.
A manutenção da condição de
empresário individual deverá
ser comprovada anualmente,
bem como das condições de
elegibilidade. Caso contrário, o
contrato será rescindido pela
operadora.

Reajuste:***

Reajuste anual e limitado a índice divulgado pela ANS. Nos planos exclusivamente odontológicos o índice de reajuste deve estar estabelecido no contrato. ***

Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ***

Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ***

Reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais de 30 vidas, reajuste será negociado entre a pessoa jurídica e a operadora de acordo com as regras estabelecidas no contrato. ***

 

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;

*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)”

 

Unimed Cuiabá divulga índice de reajuste para empresas com menos de 99 vidas

Com a finalidade de resguardar os beneficiários vinculados aos contratos com número de vidas reduzido, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou a Resolução Normativa nº 309 determinando a classificação do número de participantes da categoria estipulada Pool de Risco - definindo que as operadoras apliquem percentual único de reajuste para aquele agrupamento.

O objetivo da medida, que começa a valer para os reajustes aplicados a partir de maio de 2013, é promover a diluição de custos para todo um grupo determinado de contratos coletivos. A Unimed Cuiabá, afim de cumprir a RN na íntegra e instigar a longevidade de seus contratos coletivos, ampliou o enquadramento de contratos pertencentes do Pool para 99 (noventa e nove) vidas. Em contrapartida, o beneficiário recebe reajuste historicamente de menor patamar, em função de haver uma massa maior para diluição dos custos.

Desta forma, se na data do aniversário do contrato for verificada que este possui a quantidade de beneficiários vinculados inferior a 99 (noventa e nove) vidas, será considerado elegível para participar do agrupamento do Pool de Risco junto aos demais contratos, quem também forem julgados elegíveis.

Será considerada para fins de agregação ao Pool de Risco todos os contratos pactuados junto a CONTRATANTE (incluindo filiais e grupo econômico).  Ressalta-se que, o valor do percentual de reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação.

A CONTRATADA publicou no site www.unimedcuiaba.coop.br o percentual de reajuste a ser aplicado no agrupamento de contratos, tal como determina a legislação em vigor, vejamos:

 

Pool de Risco

 

Reajuste aplicado nos contratos da data base de maio/2018 a abril/2019: 16,86%

Reajuste aplicado nos contratos da data base de maio/2017 a abril/2018: 13,88%

Reajuste aplicado nos contratos da data base de maio/2016 a abril/2017: 11,78%

Reajuste aplicado nos contratos da data base de maio/2015 a abril/2016: 6,78%

Reajuste aplicado nos contratos da  data base de maio/2014 a abril/2015: 7,66%

Reajuste aplicado nos contratos da  data base de maio/2013 a abril/2014: 13,35%