MANUAL DO REEMBOLSO

MANUAL DO REEMBOLSO

MANUAL DO REEMBOLSO

 

O que é reembolso?

Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º da Lei9656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas Operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Ou ainda, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do contrato do cliente. Neste caso, quando a Operadora não conseguir oferecer o atendimento, o cliente deverá ser reembolsado integralmente.

 

Qual o prazo para solicitar?

O limite para solicitação é de 12 meses da data do evento.

 

Qual o prazo para pagamento?

Até 30 dias corridos (após o registro do protocolo e recebimento de toda a documentação necessária).

 

Quais as formas de pagamento?

O pagamento pode ser realizado através de depósito em conta corrente, sempre do titular do plano, ou, através de cheque retirado na sede da Unimed Cuiabá, de segunda a sexta, das 15h às 16h (somente pelo titular).

 

Como solicito o reembolso?

Para solicitar o reembolso, é necessário procurar a sede da Unimed Cuiabá, no setor Atendimento Presencial Reembolso. Horário de atendimento de segunda a sexta das 8h às 17h.

 

Quais os documentos necessários?

Para solicitação de reembolso é necessário o envio do “Formulário de Reembolso” e documentos abaixo, conforme o tipo de serviço, todos originais e legíveis.

Consulta

  • Nota Fiscal ou Recibo com CNPJ/CPF, data do atendimento, carimbo e assinatura do médico.

Obs.: A descrição da especialidade da referida consulta é imprescindível.

Exames

  • Pedido médico do serviço realizado, com carimbo e assinatura do médico;
  • Nota Fiscal ou Recibo com CPF/CNPJ, carimbo e assinatura do médico e descrição dos procedimentos realizados;
  • Discriminação dos serviços executados;

Obs.: Caso a Nota Fiscal ou Recibo possua mais de um serviço, deve-se detalhar todos os exames e respectivos valores.

Despesas Hospitalares (Internação)

  • Pedido médico do serviço realizado;
  • Relatório médico (internação clínica);
  • Relatório cirúrgico (nos casos de cirurgia) contendo informações da equipe cirúrgica;
  • Relatório anestésico;
  • Nota Fiscal ou Recibo com CPF ou CNPJ, com assinatura e carimbo do médico;
  • Discriminação das notas/recibo - as contas devem ser listadas item a item: material, medicamentos e taxas com os respectivos valores e códigos dos procedimentos realizados;
  • Período de internação (data de internação e data de alta).

Despesas Hospitalares (Honorário médico)

  • Pedido médico do serviço realizado;
  • Relatório médico (internação clínica);
  • Relatório cirúrgico (nos casos de cirurgia) contendo informações da equipe cirúrgica;
  • Relatório anestésico;
  • Nota Fiscal ou Recibo com CPF ou CNPJ, com assinatura e carimbo do médico;
  • Discriminação das notas/recibo - as contas devem ser listadas item a item: material, medicamentos e taxas com os respectivos valores e códigos dos procedimentos realizados;
  • Período de internação (data de internação e data de alta).

Despesas Hospitalares (Medicação)

  • Pedido médico do serviço realizado;
  • Discriminação das notas/recibo - as contas devem ser listadas item a item: material, medicamentos e taxas com os respectivos valores e códigos dos procedimentos realizados;
  • Período de internação (data de internação e data de alta);
  • Nota Fiscal ou Recibo com CPF/ CNPJ, com assinatura e carimbo do médico.

Terapias (Fonoaudiologia, Psicólogo, Fisioterapia e outros)

  • Pedido médico;
  • Folha de frequência assinada diariamente;
  • Relatório fisioterapeuta/ fonoaudiólogo/ psicólogo/ terapia;
  • Nota Fiscal ou Recibo com CPF/CNPJ, carimbo e assinatura do médico e descrição dos procedimentos realizados.

Remoção

  • Pedido médico;
  • Nota Fiscal ou Recibo com CPF/ CNPJ, carimbo e assinatura do médico e descrição dos procedimentos realizados;
  • Relatório médico detalhando o motivo da remoção;
  • Relatório médico informando a quilometragem, o hospital que estava e qual o destino.

 

Quem pode dar entrada no pedido de reembolso?

A solicitação pode ser efetuada por qualquer pessoa sem necessidade de procuração, desde que a documentação esteja completa.

 

Quem pode receber o reembolso?

Somente o titular do plano.

 

Caso o titular venha a óbito, como devo solicitar o reembolso?

Deverá ser anexada junto à documentação exigida a Certidão de Óbito e o Inventário, no qual nomeia o Inventariante.

Quando não houver bens a inventariar, deverá ser encaminhado o Inventário Negativo, Certidão de Óbito com os documentos pessoais de todos os herdeiros (filhos e/ou marido), acompanhado de Declaração simples reconhecida em cartório, informando em favor de qual ente será realizado o reembolso ou autorizando um dos herdeiros a solicitar o reembolso. Além de especificar a conta bancária que deverá ocorrer o crédito.

 

Em quais casos meus pedidos de reembolso não serão aceitos?

  • Procedimentos realizados de forma particular, quando o contrato não possuir este tipo de cobertura;
  • Procedimentos fora do Rol;
  • Diferença de valor para troca de acomodação superior;
  • Cobrança de instrumentador, quando fizer parte de equipe médica particular;
  • Documentação inválida. Exemplo: RPS (Recibo Provisório de Serviço), cópia de recibo ou de nota fiscal, recibo rasurado ou sem a informação do serviço prestado;
  • Recibos de despesas que não estejam ligadas à Tabela de Referência da Assistência Médica, Hospitalar ou Odontológica (copa, telefone, táxi);
  • Procedimentos de hospital de Tabela Própria - Alto Custo;
  • Carência contratual em cumprimento de CPT (declarada).

 

Quais são as normativas que regulamentam sobre o reembolso?

R.:Lei 9656/98 – Resolução Normativa 268


Posso pedir reembolso de consulta ou procedimento realizado com médico cooperado? Ele pode cobrar particular por esse serviço?

Não, neste caso não há cobertura para reembolso. A cobrança de consulta ou procedimentos pelo médico cooperado, desde que coberto pelo plano, é irregular. Caso ocorra essa situação, acione a Central de Atendimento 24 horas da Unimed Cuiabá (0800 647 3008) para tratar o ocorrido.

 

O médico cooperado pode atender clientes da Unimed e também particular?

Sim, o médico cooperado pode ter sua agenda organizada para o atendimento de clientes que não sejam da Unimed Cuiabá. Entretanto, em nenhuma hipótese pode cobrar a consulta do cliente Unimed.

 

Se não conseguir consulta com o meu médico, como devo proceder?

A Unimed Cuiabá está à disposição para auxilia-lo no agendamento com especialista, atendendo aos prazos estabelecido pela ANS na RN 268. A Unimed Cuiabá garante a agenda na especialidade necessária – e não com o profissional desejado -  depois de o cliente ter feito tentativas, sem sucesso. Muitas vezes a dificuldade é apenas com um profissional e não com todos.

Para o auxílio, basta acionar o 0800 647 3008 e informar a especialidade.

Para mais informações e/ou esclarecimentos, acione a Central de Atendimento 24 Horas: 0800 647 3008

 

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

  • Caso o procedimento realizado tenha diretrizes de utilização será necessário laudo, atestado médico ou outro documento equivalente, emitido pelo profissional que solicitou ou realizou o serviço ou procedimento, atestando seu cumprimento;
  • Nos casos em que na Nota Fiscal ou Recibo conste mais de um procedimento ou serviço realizado será necessário a descrição do valor individual pago para cada serviço e procedimento.
  • Todas as notas fiscais ou recibos deverão constar CNPJ ou CPF dos profissionais executantes.

Comunicação Unimed Cuiabá