Formulários para Autorização

 

 

Documentação para autorização de DIU


- Pedido médico na guia da Unimed, com todas as informações específicas preenchidas.
- Documento oficial do casal com foto (do casal se for casado em cartório) xerox.
- Termo de consentimento devidamente assinado em todas as partes. Carimbo e assinatura do médico solicitante. (Assinatura do documento deverá ser idêntica ao documento com foto apresentado).

 

Termo para Diu Andalan SilverFlex

Termo para Diu Andalan Confort

Termo para Diu Mirena

Termo para Diu Multiload

Termo para Diu T de Cobre 

 

 

Documentação para autorização da Laqueadura


- Pedido médico na guia da Unimed, com todas as informações específicas preenchidas.
- Documento de identidade ou carteira de motorista do casal. (Xerox)
- Certidão de casamento ou certidão de união estável. (Xerox)
- Certidão de nascimento dos filhos ou documento de identidade (Xerox).
- Termo de consentimento devidamente assinado em todas as partes. Carimbo e assinatura do médico solicitante
- Declaração 1 - devidamente preenchida e assinada (reconhecer firma no cartório).
- Declaração 2 - devidamente preenchida e assinada.
- Informativo Lei Nº 9263, de 12 de janeiro de 1996 do planejamento familiar. deverá conter: data, assinatura de ambos, preencher as duas vias.
- Atenção: Todas as assinaturas deverão ser iguais do documento oficial com foto apresentado.

 

Termo para Laqueadura

 

 

Documentação para autorização de Vasectomia


- Pedido médico na guia da Unimed, com todas as informações específicas preenchidas.
- Documento de identidade ou carteira de motorista do casal. (Xerox)
- Certidão de casamento ou certidão de união estável. (Xerox)
- Certidão de nascimento dos filhos ou documento de identidade (Xerox).
- Termo de consentimento devidamente assinado em todas as partes. Carimbo e assinatura do médico solicitante
- Declaração 1 - devidamente preenchida e assinada (reconhecer firma no cartório).
- Declaração 2 - devidamente preenchida e assinada.
- Informativo Lei Nº 9263, de 12 de janeiro de 1996 do planejamento familiar. deverá conter: data, assinatura de ambos, preencher as duas vias.
- Laudo avaliativo do psicólogo ou psiquiatra, considerando se o beneficiário está apto para realizar o procedimento.
- Atenção: Todas as assinaturas deverão ser iguais do documento oficial com foto apresentado.

 

Termo de Vasectomia