Formulários para Autorização

 

 

Documentação para autorização da Laqueadura


- Pedido médico na guia da Unimed, com todas as informações específicas preenchidas.
- Documento de identidade ou carteira de motorista do casal. (Xerox)
- Certidão de casamento ou certidão de união estável. (Xerox)
- Certidão de nascimento dos filhos ou documento de identidade (Xerox).
- Termo de consentimento devidamente assinado em todas as partes. Carimbo e assinatura do médico solicitante
- Declaração 1 - devidamente preenchida e assinada (reconhecer firma no cartório).
- Declaração 2 - devidamente preenchida e assinada.
- Informativo Lei Nº 9263, de 12 de janeiro de 1996 do planejamento familiar. deverá conter: data, assinatura de ambos, preencher as duas vias.
- Atenção: Todas as assinaturas deverão ser iguais do documento oficial com foto apresentado.
- Em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, deverá ser testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.

 

Termo para Laqueadura

 

 

 

Documentação para autorização de Vasectomia


- Pedido médico na guia da Unimed, com todas as informações específicas preenchidas.
- Documento de identidade ou carteira de motorista do casal. (Xerox)
- Certidão de casamento ou certidão de união estável. (Xerox)
- Certidão de nascimento dos filhos ou documento de identidade (Xerox).
- Termo de consentimento devidamente assinado em todas as partes. Carimbo e assinatura do médico solicitante
- Declaração 1 - devidamente preenchida e assinada (reconhecer firma no cartório).
- Declaração 2 - devidamente preenchida e assinada.
- Informativo Lei Nº 9263, de 12 de janeiro de 1996 do planejamento familiar. deverá conter: data, assinatura de ambos, preencher as duas vias.
- Atenção: Todas as assinaturas deverão ser iguais do documento oficial com foto apresentado.

 

Termo de Vasectomia