Formulário Eletrônico

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Para fazer uma  reclamação, sugestão, elogio ou consulta preencha o formulário a seguir:


01- Caracteristica da Informação
SugestãoTipo (selecione ao lado uma opção): Reclamação
Crítica
Elogio
Consulta
Sugestão


02 - Já consultou outros canais de comunicação da operadora para solucionar a demanda?


Sim       Não       Nº Protocolo (se houver) 

Caráter (selecione ao lado uma opção):
Sigiloso a pedido
Sigiloso por necessidade
Não sigiloso


03 - Identificação do Beneficiário

Nome Completo*:              CPF*:

Rua *:           Numero*:           Complemento:

Bairro*: 
CEP*:   Cidade*:

Telefone*:      Celular:     e-mail:

Local de trabalho (Nome da empresa)


Titular do plano                    Dependente do plano                       Outros


04 - Conteúdo da Informação

Assunto*: 

Relato do Fato*:

* Preenchimento Obrigatório





Equipe Site Padrão Unimed João Monlevade