Cartilha de Cancelamento/Exclusão de Contrato

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Clique aqui para fazer download da Cartilha de Cancelamento/Exclusão de Contrato desenvolvida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Para mais informações entre em contato com o seu plano de saúde ou com a ANS por meio do site www.ans.gov.br ou no telefone 0800 701 9656.

Por segurança o atendimento será realizado após este encaminhamento ser validado por contato telefônico com o médico encaminhador.

Nome do Paciente

Data de Nascimento

Médico Encaminhador

Celular de contato do médico encaminhador

Resumo do histórico de saúde

Cognição (escolha uma opção abaixo)

Dieta (escolha uma opção abaixo)

Mobilidade (escolha uma opção abaixo)

Eliminações (escolha uma opção abaixo)

Auto cuidado (escolha uma opção abaixo)

Úlcera por pressão

Número de lesões

Locais das lesões

Outras feridas

Dispositivos invasivos

Secreção pulmonar

Traqueostomia

Oxigenoterapia (escolha uma opção abaixo):

Motivo do encaminhamento

Administração de Medicações (Nome, dose, Intervalo, N. dias previstos):

Se Antibiótico anexar cultura

Outros encaminhamentos (escolha uma ou mais opções abaixo)

Curativo Especial

Fisioterapia respiratória

Fonoaudiologia

Nutricionista

Assistente Social

Oxigenioterapia