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Orientações e boas práticas na utilização do seu plano

Orientações e boas práticas na utilização do seu plano

Orientações e boas práticas na utilização do seu plano

Orientações e boas práticas na utilização do seu plano

Orientações e boas práticas na utilização do seu plano

Os planos oferecidos pela Unimed Noroeste do Paraná, de acordo com o disposto na Lei9.656/98, são os seguintes:

 

INDIVIDUAL/FAMILIAR

 

1.     Referência – Com área de abrangência nacional. Sem participação em consultas e procedimentos ambulatoriais.

2.     Plano Amigo – (50%) Área de abrangência estadual. Com participação de 50% em consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, exceto em internamentos clínicos e cirúrgicos.

3.     Plano Fácil – (30%) Área de abrangência estadual. Com participação de 30% em consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, exceto em internamentos clínicos e cirúrgicos.

 

Os planos participativos têm valor menor de mensalidade em razão da coparticipação em consultas e procedimentos ambulatoriais.

 

 

COLETIVO

 

1.      Planos Coletivos Referência – Empresarial e por Adesão – Plano Sem coparticipação em consultas e procedimentos ambulatoriais.

2.     Coletivos Empresariais – Assistência médica às pessoas vinculadas à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária, podendo incluir seus colaboradores,

sócios e administradores. Com ou sem participação. Com área de abrangência estadual.

3.     Planos Coletivos por Adesão – Assistência médica às pessoas vinculadas à pessoa jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, tais como sindicatos, conselhos e associações profissionais. Com ou sem participação. Com área de abrangência estadual.

 

 

 
 

ORIENTAÇÕES E BOAS PRÁTICAS NA UTILIZAÇÃO DO SEU PLANO

 

COMO UTILIZAR O SISTEMA UNIMED

No Sistema Unimed, o beneficiário escolhe o seu médico entre os profissionais que fazem parte da cooperativa ,bem como, os laboratórios, hospitais e clínicas credenciadas. Algumas instruções para facilitar o atendimento:

 

•       A carteira de identificação do beneficiário da Unimed e a carteira identidade (R.G.) é de uso obrigatório para qualquer tipo de atendimento.

•       Ao precisar, identifique-se sempre como beneficiário da UNIMED.

•       É importante que você esteja informado a respeito do tipo de plano que possui, qual o aposento a que tem direito e quais as carências que você terá que cumprir, garantindo desta forma, a sua perfeita utilização.

•       Leia atentamente seu contrato. Caso tenha dúvidas peça esclarecimento à Unimed, evitando transtornos no momento de utilizar.

 

PRECISO IR AO MÉDICO! O QUE FAZER?

Precisando consultar algum médico, escolha no guia médico o profissional de sua confiança. Anote seu endereço e telefone. Verifique o horário de atendimento e se o médico escolhido atende com hora marcada.

 

Para evitar perda de tempo, telefone ao seu médico antes de procurá-lo. Lembre-se que, apesar de reservar determinado horário para as consultas, o médico também tem pacientes internados ou pode estar atendendo a uma emergência no momento que você procura. Se por qualquer motivo o médico escolhido não puder atendê-lo, escolha outro no guia médico. Para atendimento você precisa apresentar:

 

•        Cartão de identificação Unimed;

•        Carteira de identidade.

 

Se tiver dúvida na escolha de um médico especialista, lembre-se de que nem sempre o especialista é necessário. Consulte um médico clínico geral que, após examiná-lo, havendo necessidade, se encarregará de encaminhá-lo ao especialista.

Seu retorno ao consultório para apresentação de resultado de exames solicitados pelo médico, constitui complementação de consulta, não havendo necessidade da emissão de nova guia de consulta. Para o atendimento assine apenas uma guia de consulta, observando a data do atendimento.

 

COMO REALIZAR OS EXAMES SOLICITADOS PELOS MÉDICOS?

Os exames complementares poderão ser feitos nos laboratórios e clínicas especializadas relacionadas neste guia, desde que estejam previamente liberados pela Unimed.

 

Caso o médico assistente seja cooperado, os exames poderão ser liberados diretamente de seu consultório e o cliente poderá se dirigir ao laboratório ou clínica credenciada para realização dos mesmos, sem a necessidade de vir até a Unimed.

 

Se os exames forem solicitados por médicos não cooperados, faz-se necessário que o cliente se dirija a Unimed para liberação dos mesmos.

 

Quando se tratar de serviços especializados, há necessidade de prévia autorização por parte da Unimed.

 

Para realização dos exames, é necessário que o cliente entre em contato com a entidade credenciada escolhida marcando se, necessário, dia e hora para a execução dos mesmos. Sempre que precisar realizar exames complementares não se esqueça de levar:

 

•        Guia de exames liberada;

•        Carteira de identificação Unimed;

•        Carteira de identidade.

 

*O prazo para realização de exames é de 60 dias, a partir da data de emissão da guia.

 

COMO PROCEDER NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS?

Se precisar de atendimento de urgência e emergência noturno ou em fins de semana e feriados, procure o hospital que estará trabalhando em sistema de rodízio para atendimento aos beneficiários Unimed.

 

Horários de atendimento:

Segunda à Sexta-feira: das 19 às 23h

Sábados, domingos e feriados: das 08 às 20h

 

Obs: Após as 23h na semana e 20h nos finais de semana e feriado, os atendimentos serão realizados no hospital que estiver de plantão geral.

 

A escala do atendimento noturno está disponível em www.unimed.com.br/noroestedoparana.

Mais informações:

(44) 3623-3883 ou 0800 443003.

 

* Os atendimentos noturnos são especificamente para atender os casos de urgência e emergência, por esse motivo, pedimos sua conscientização para que procure o atendimento somente em casos que não possa esperar para ser atendido no consultório médico.

 

SE PRECISAR DE UMA INTERNAÇÃO PROGRAMADA, O QUE FAZER?

O médico cooperado solicitará a internação. De posse desse pedido você ou um familiar se dirigirá ao setor de Autorização da UNIMED. Para obter a autorização, deverão ser apresentados:

 

• Pedido de internação do médico cooperado;

• Carteira de identificação UNIMED;

• Carteira de identidade.

 

ATENÇÃO

Se você optar por acomodação hospitalar superior à que seu plano prevê, correm por sua conta as despesas complementares, tais como: diferença de honorários médicos e acomodação hospitalar. Nestes casos recomenda-se um acordo prévio com o médico e o hospital.

 

OUTRAS CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

A responsabilidade pela liberação de atendimento junto aos cooperados e prestadores será sempre da Unimed Noroeste do Paraná. O beneficiário deve sempre seguir as orientações contidas do guia médico a fim de verificar para quais recursos próprios ou credenciados poderá se dirigir.

 

O beneficiário deve sempre lembrar que seu vínculo é apenas com a UNIMED NOROESTE DO PARANÁ, que estabelece o seu contrato, mesmo em caso de atendimento por outras Unimeds.

 

Você e seus dependentes devem utilizar sua assistência médica com responsabilidade. A utilização incorreta de seu plano de saúde resultará em aumento de custo e elevação das mensalidades.

 

Não efetue nenhum pagamento direto ao médico cooperado, ou a qualquer serviço próprio ou credenciado sem antes procurar orientação junto à UNIMED NOROESTE DO PARANÁ, para os devidos esclarecimentos.

 

Em caso de dúvida, não hesite em procurar a informação adequada. Beneficiário bem orientado não perde tempo, não se desgasta e permanece satisfeito. Entre em contato com a Ouvidoria da UNIMED NOROESTE DO PARANÁ.

 

O CONTRATO FIRMADO PREVÊ COPARTICIPAÇÃO? O QUE É COPARTICIPAÇÃO?

A coparticipação é uma das possibilidades tratadas pela lei para minimizar os custos das mensalidades de sua assistência médica, sem perder a cobertura das outras modalidades.

 

Caso o beneficiário opte por um plano com coparticipação, ele participará, conforme o seu tipo de contrato, com 30%( Plano Fácil) ou 50% (Plano Amigo) sobre o valor do procedimento AMBULATORIAL realizado, limitado a um valor máximo de participação por procedimento,que estará inicialmente fixado no termo de adesão. Vale frisar que a coparticipação incide apenas no valor dos procedimentos ambulatoriais, ou seja quando o beneficiário estiver internado, não será cobrada nenhuma participação nas despesas do seu tratamento.

 

No entanto, em todas as modalidades de planos da UNIMED NOROESTE DO PARANÁ, incidirá coparticipação do beneficiário no custeio da INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA nos casos em que os períodos de internação ultrapassem os prazos definidos nas cláusulas do contrato, no transcorrer de um mesmo ano de contrato, onde os percentuais de coparticipação estão claramente definidos.

 

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

É obrigação do beneficiário titular e seus dependentes, entregar o formulário de Declaração de Saúde devidamente preenchido, através do qual ficam obrigados a informar à UNIMED NOROESTE DO PARANÁ se são portadores, ou já foram, de alguma doença ou lesão preexistente, antes mesmo de proceder a assinatura do contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do contrato.

 

Existindo doença ou lesão preexistente verificada na Declaração de Saúde ou através de perícia médica, que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, será obrigatório o oferecimento da Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

 

A Cobertura Parcial Temporária deverá considerar a suspensão de evento cirúrgico, de uso de leito de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade, pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente do usuário.

 

O Agravo pode ser aplicado como acréscimo no valor da mensalidade do beneficiário, relacionado à patologia que requeira evento cirúrgico, e/ou uso de leitos de alta tecnologia, e/ou procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados à doença ou lesão preexistente.

 

REAJUSTE DO PLANO

 

PESSOA FÍSICA

O índice de reajuste anual dos planos médico-hospitalares contratados por pessoa física é definido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

 

PESSOA JURÍDICA

Para os planos médico-hospitalares contratados por intermédio de uma pessoa jurídica, os reajustes são definidos mediante negociação entre as partes e devidamente comunicados à esta Agência em até 30 dias da sua efetiva aplicação. A ANS apenas acompanha os aumentos de preços.

 

OPCIONAIS

 

REMOÇÃO TERRESTRE/ REMOÇÃO AÉREA.

Sistema de Remoção terrestre e aéreo. O Sistema de Remoção em Ambulância é um opcional que o cliente pode incluir em seu plano de saúde. Funciona 24 horas por dia e 365 dias por ano. É equipado com o equivalente a um leito de hospital, com a vantagem de poder locomover o paciente para onde for preciso.

 

Além da remoção terrestre, os clientes da Unimed Noroeste do Paraná contam também com o Serviço de Remoção Aeromédic (UTI aéreo). O sistema de remoção aéreo possui aparelhagem de última geração, com equipe de médico e enfermeiros de bordo especializados. Ambos opcionais são agregados de forma opcional.

 

CARÊNCIAS  E COBERTURAS

É o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do plano, durante o qual os usuários não podem fazer uso dos procedimentos contratados.

 

Algumas das Coberturas e suas carências:

Serviços:

Carência

Atendimento de Urgência decorrente de acidente pessoal

24 horas

Consultas

30 dias

 

Exames complementares

Carência

Análises Clínicas

30 dias

Exames Anatomopatológicos e Citopatológicos (exceto necropsia)

90 dias

Eletrocardiograma

90 dias

Eletroencefalograma

90 dias

Raio x simples e contrastados

90 dias

Ultra-sonografia

90 dias

Endoscopia Digestiva Alta/Colonoscopia

90 dias

Exames e teste de diagnose: Oftalmologia e Otorrinolaringologia

90 dias

Retinografia / Mapeamento da retina

90 dias

Teste Ergométrico (bicicleta ou esteira)

90 dias

Densiometria Óssea

90 dias

Ecocardiografia + Holter + Mapa

90 dias

Eletromiografia

180 dias

Mapeamento cerebral

180 dias

Medicina Nuclear

180 dias

Ressonância Nuclear Magnética

180 dias

Tomografia Computadorizada

180 dias

 

 

Procedimentos

Carência

Procedimentos de Reabilitação Física e Fisioterapia

90 dias

Angiografia

180 dias

Cirurgia Cardíaca

180 dias

Cirurgia Oftalmológica

180 dias

Diálise Peritoneal e Hemodiálise

180 dias

Internação Cirúrgica

180 dias

Internação Clínica

180 dias

Internação Psiquiátrica (de acordo com a cláusula contratual)

180 dias

Laparoscopia Diagnóstica

180 dias

Litotripsia

180 dias

Órtese e Próteses

180 dias

Quimioterapia

180 dias

Radiologia Intervencionista Diagnóstica

180 dias

Radioterapia (Megavoltagem, Cobalterapia, Casioterapia, Eletronpia, etc)

180 dias

Transplante de Córnea

180 dias

Transplante de Rim

180 dias

UTI

180 dias

Videolaparoscopia Diagnóstica

180 dias

Obstetrícia (Parto normal ou cesárea) para contratos com cobertura obstétrica

300 dias

Para eventos cirúrgicos, uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes do usuário.

Cobertura parcial Temporária (CPT) de 24 meses.

 

Consulte a Unimed sobre os demais procedimentos com carência de 180 dias de acordo com o contrato.As coberturas dos planos de saúde apresentados estão previstas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estando sujeitas à alteração pelo próprio órgão ou demais instrumentos legais.

 

ORIENTAÇÕES E BOAS PRÁTICAS NA UTILIZAÇÃO DO SEU PLANO

 

•       Quando não puder comparecer a uma consulta, ligue e desmarque antecipadamente.

•       Não consulte vários médicos por um mesmo motivo, escolha um profissional de sua confiança e deixe que ele o oriente.

•        Procure prontos-socorros somente nas urgências e emergências.

•        Guarde seus exames e apresente-os em outras consultas, pois podem ser úteis.

•        Não saia com dúvidas de suas consultas, questione seu médico.

•        Procure somente por médicos cooperados,recursos e hospitais credenciados.

•        Zele por sua carteira de identificação, ela é um documento importante.

•        Os planos contratados estão em conformidade com a lei 9656/98.

•        Existem quatro modalidades de planos: acomodações em enfermaria ou apartamento, com ou sem obstetrícia.

•        Importante: não há limitações para exames, consultas, internações, UTI, fisioterapias e terapias.

 

SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO

A UNIMED NOROESTE DO PARANÁ assegura o reembolso, no limite das obrigações do contrato das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, nos casos exclusivos de urgência e emergência, quando não for comprovadamente possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados.

 

Haverá reembolso de honorários, de acordo com os valores da Tabela Referência.

 

O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, de acordo com os valores da Tabela de Referência (Tabela Unimed), mediante apresentação dos seguintes documentos originais:

 

1.     Relatório do médico assistente, declarando nome do paciente, código de identificação, tratamento efetuado, data do atendimento, tempo de permanência no hospital e data da alta hospitalar;

2.     Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos hospitalares;

3.     Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem e, se for o caso, a duração do ato anestésico;

4.     Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.

 

IMPORTANTE

O beneficiário perderá o direito ao reembolso decorridos doze meses da data do evento. Se tiver alguma dúvida, consulte o setor de Relacionamento com o Cliente da Unimed Noroeste do Paraná. faleconosco@unimed.coop.br ou pelo Fone: (44) 3361-6358

 

QUAL É A ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO SEU PLANO?

O Plano contratado tem abrangência ESTADUAL. O beneficiário poderá ser atendido em toda a rede credenciada do Estado, através dos médicos cooperados e serviços credenciados da UNIMED NOROESTE DO PARANÁ, ou das cooperativas associadas a esta, através do Sistema de Intercâmbio Estadual Unimed, desde que previamente consultada a sua Unimed de Origem.

 

Os serviços de urgência e emergência poderão ser prestados em todo o território nacional, através da rede credenciada ao Sistema Unimed.

 

Manual de contratação do plano