Tire todas as dúvidas sobre contratação de plano de saúde

 

 

1. O que é o titular?

É o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com a operadora.

 

 

2. Quem pode ser dependente?

Consideram-se dependentes do beneficiário titular, as pessoas por ele indicado, seja na proposta de admissão ou posteriormente à celebração do contrato, que pode ser: 1) o cônjuge, 02) os filhos (as) naturais ou adotivos (as), solteiros (as), 03)o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, inclusive os com guarda provisória, que ficam equiparados aos filhos, 04) o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial.

 

 

3. O que é mensalidade?

Valor pago à operadora todos os meses pela contratação dos serviços prestados.

 

 

4. O que é coparticipação?

Valor pago pelos beneficiários a título de participação nos custos dos procedimentos realizados.

 

 

5. Qual a diferença entre Urgência e Emergência?

URGÊNCIA são os casos resultantes de acidentes pessoais (eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários, e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases) ou de complicações na gestação (alterações patológicas durante a gestação como por exemplo gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento). EMERGÊNCIA são os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico.

 

 

6. O que é Carência?

Carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas assistenciais previstas na segmentação assistencial do plano. Os períodos de carência que podem ser aplicados são os seguintes:

I - prazo máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo;
II - prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura odontológica;
III - prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura ambulatorial;
IV - prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura hospitalar; e
V - prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência.

Vale lembrar que a carência não serve para capitalizar a operadora, ela serve para evitar que o indivíduo contrate o plano somente no momento em que precise utilizá-lo. Se não houvesse carência para o ingresso de novos beneficiários, o risco seria incalculável e o plano de saúde seria insustentável. Portanto, a carência é essencial para o funcionamento do sistema de saúde suplementar, pois incentiva o beneficiário a manter o contrato de plano de saúde mesmo quando não está usando, gerando assim o mutualismo.

 

 

7. O que é Cobertura Assistencial?

A cobertura assistencial do plano de saúde é a amplitude dos serviços de saúde prestados pelo plano. Os serviços de saúde de cobertura obrigatória estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS. Existem apenas 4 tipos de coberturas assistenciais, conforme define a Lei n° 9.656/98, e cada cobertura inclui os seguintes serviços de saúde:

• “Ambulatorial”: consultas médicas, exames, terapias e demais procedimentos ambulatoriais.
• “Hospitalar”: internações hospitalares, excluída a internação para parto.
• “Obstetrícia”: internação para parto e cobertura assistencial nos primeiros 30 dias de vida do recém-nascido.
• “Odontológico”: consultas, exames e procedimentos preventivos de dentística e endodontia e cirurgias orais menores.

Além disso, existem 12 tipos de segmentação assistencial, que são as combinações das coberturas assistenciais, conforme dispõe o Anexo II da RN n° 85/04, quais sejam:

• Ambulatorial;
• Hospitalar com Obstetrícia;
• Hospitalar sem Obstetrícia;
• Odontológico;
• Referência;
• Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia;
• Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia;
• Ambulatorial + Odontológico;
• Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico;
• Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico;
• Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico; e
• Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico.

Assim sendo, não se deve confundir a cobertura assistencial com as demais características do plano, tais como padrão de acomodação, abrangência geográfica ou rede hospitalar.

 

 

8. O que é Abrangência Geográfica?

Abrangência Geográfica é a amplitude da área de cobertura assistencial do plano de saúde, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

 

 

9. Reajustes de planos de saúde para Pessoa Jurídica e Pessoa Física

1- Reajuste de plano de saúde Pessoa Física:

Todo ano a ANS divulga o índice que será aplicado aos contratos de pessoa física, sempre no mês de aniversário do contrato.

Clique aqui para conferir os índices de reajuste dos últimos anos.

 

2- Reajuste de plano de saúde Pessoa Jurídica com ate 29 vidas:

Serão levados em conta os últimos 12 meses de todos os contratos com 29 vidas ou menos em um agrupamento único que chamamos de “Pool de risco”, será calculado um único índice para todos os contratos dessa categoria.

Clique aqui para conferir os índices de reajuste dos últimos anos.

 

3- Reajuste de plano de saúde Pessoa Jurídica com 30 vidas ou mais:

Todo ano no mês de aniversário de contrato o índice de reajuste será negociado entre Unimed e Empresa.

 

 

10. Declaração de Saúde e CPT:

Todos os planos de saúde firmados entre Unimed e pessoa física ou Unimed e pessoa Jurídica com 29 vidas ou menos, terão que cumprir todas as carências antes citadas, e preencher e passar pela entrevista qualificada, que no preenchimento a pessoa fala sobre sua saúde e na hora de passar pelo médico ele avalia se há ou não mais alguma doença.

No caso de contratação de Plano Empresarial com 30 vidas ou mais, não se faz necessário o preenchimento da entrevista, para os beneficiários que iniciaram o plano e posteriormente para todos que aderirem em até 30 dias do evento (contratação para titulares e casamento ou nascimento para dependentes).

 

 

 

Publicado em 05/02/2019

Última atualização: 27/05/2021