Cadastro de Serviços Credenciados

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SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO

                                                      

DADOS CADASTRAIS

 

Empresa:


CNPJ:     


CNES:    


Prestação de Serviços oferecidos:


Entidade Fiscalizadora:  Nº de Inscrição:


Recolhe PIS?                    Recolhe ISS?  


Recolhe CSLL?                  CALC. INSS?   


Recolhe COFINS?              Calcula IRRF?


Contr TARE?                     IR retido?     

Endereço:


Bairro:      CEP:


Cidade:   


Telefone Comercial:  Telefone Celular:


E-mail:


Data da Formatura:  Especialidade:  

                                                     Dados Bancários 


Banco: 


Agência:  Conta Corrente:

                                               

                                                 Local (is) de atuação


Pronto Atendimento Novo Hamburgo
Pronto Atendimento Campo Bom
Pronto Atendimento São Leopoldo
Hospital Unimed
Outros

 

 

Horários e datas disponíveis   Horários                      

 

   ÀS 

   ÀS 

   ÀS 

   ÀS 

   ÀS 

 Data:  Assinatura:

 

Para enviar este documento, o interessado também precisa apresentar TODOS os documentos abaixo:

* Correspondência direcionada ao Diretor Administrativo solicitando o credenciamento e contendo descrição dos tratamentos que a empresa oferece a listagem de aparelhos/ equipamentos disponíveis para tal;

* Cópia autenticada do contrato social da empresa;

* Cópia autenticada do Cartão CNPJ;

* Cópia autenticada do Alvará de funcionamento emitido pela prefeitura;

* Cópia autenticada do Alvará de funcionamento emitido pela Vigilância Sanitária;

* Cópia autenticada do diploma do profissional ou profissionais responsáveis pelo serviço;

* Cópia autenticada da Inscrição do responsável na entidade de fiscalização do exercício profissional;

* Cópia autenticada da Inscrição do serviço na Entidade de Fiscalização do Exercício Profissional;

* Cópia autenticada da Inscrição no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES).