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setembro 2016
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artigo
Eterno
desafio da
suficiência
de rede
Suficiência de rede
parece algo simples: ter
recursos credenciados suficientes, em qualidade
e quantidade, para atender às demandas de um
plano de saúde. Isso em teoria, porque na prática
exige avaliação constante do uso do plano, bem
como das movimentações nos hospitais, laborató-
rios e clínicas médicas.
Às vezes, por exemplo, é necessário reforçar as
opções de consultas em determinadas especiali-
dades médicas ou de exames mais requisitados,
além de ampliar o número de hospitais em uma
região com mais beneficiários. Tais providências
aperfeiçoam a suficiência exigida por lei.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) tem várias instruções e resoluções que tra-
tam direta ou indiretamente da suficiência de
rede, como a RN 259, que estabelece prazos para
atendimento ao beneficiário e normas sobre como
proceder quando não houver no município sede
do plano de saúde, determinando recurso para
cumprir o contrato. Segundo a RN 356, as ope-
radoras devem “manter a capacidade da rede de
serviço para garantir atendimento integral da co-
bertura previsto nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei
n
o
9.656, de 1998, e no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS”.
Uma operadora com quase 1,7 milhão de vidas
em carteira espalhadas por todo o território na-
cional está, evidentemente, sempre ajustando sua
rede credenciada. Isso ocorre porque há hospitais
que fecham as portas e médicos que vão morar em
outros municípios. Em muitos casos, não somos
avisados com antecedência e temos de correr para
suprir uma lacuna de atendimento. Sem contar
que a cada dois anos o Rol de Procedimentos é atu-
alizado com inclusão de novos exames e cirurgias,
o que leva as operadoras a tomar medidas para as-
segurar os atendimentos que serão solicitados.
Às vezes, também, um profissional ou empresa
não credenciada tenta obter honorários ou diárias
incompatíveis com o contrato. Nesses e em outros
casos, sempre negociamos e providenciamos
opções para os clientes, de acordo com os contra-
tos e com o Rol da ANS.
Em um processo tão dinâmico, é fundamental
contar com o apoio das 327 cooperativas Unimed
sócias da CNU, que atendem nossos beneficiários
em suas áreas de atuação. Estamos em contato
permanente para ajudá-las a resolver dificulda-
des locais e regionais. Mas fazemos mais do que
isso: em São Paulo, Brasília, Salvador e São Luís,
temos filiais da operadora e rede credenciada di-
reta para dar conta de dificuldades localizadas no
atendimento.
O Sistema Unimed tem, em todo o Brasil, 113
mil médicos cooperados, 2.780 hospitais, além de
ampla estrutura própria em todo o País. Essa es-
trutura contribuiu para que a operadora bancasse,
em todo o País, 8,7 milhões de consultas, 276,7 mil
internações e 21 milhões de exames.
A Central de Atendimento da operadora rece-
beu 2,2 milhões de ligações no ano passado, uma
média de 6.107 por dia. Foram 16 milhões de au-
torizações, 93% delas liberadas automaticamente.
A suficiência de rede é um eterno desafio, es-
sencial ao desenvolvimento de nossas ativida-
des, ao qual estamos sempre atentos e cumpri-
mos rigorosamente.
Faz parte do nosso negócio e, para tal, contamos
com o Sistema Unimed, presente em todo o País.
Paulo Cesar Januzzi de Carvalho
, diretor de Atenção
à Saúde e Intercâmbio da Central Nacional Unimed