Essa sugestão não está contemplada no escalonamento de tratamento previsto na DUT, portanto não é coberto conforme DUT 65, mas pode ser considerado em caso de excepcionalidade pela operadora, junto ao médico assistente, considerando os riscos e benefícios do tratamento. Etapa 2 Na falha de duas linhas terapêuticas com MMCDs (fase 1), por 3 meses cada esquema MMCDs, é recomendado o acréscimo de MMCDbio ou MMCDsae ao esquema com MMCDs, uma vez que as evidências em literatura sugerem que a combinação de MMCDbio com MMCDs é mais efetiva e com menos problemas na imunogenicidade. Não existe evidência de superioridade entre as MMCDbio ou MMCDsae. A Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), em 2017 publicou um guideline baseado em evidências, e recomenda que as diferentes MMCDbio em associação com MTX tem eficácia similar, e assim como a Conitec, orienta que a escolha deve ser baseada no perfil da medicação x paciente e no menor custo de tratamento total. No SUS foram avaliados e incorporados: abatacepte, adalimumabe, certulizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe e tocilizumabe. Caso o paciente possua contraindicação formal ou intolerância com o uso de MMCDs associado ao anti-TNF, o tocilizumabe é mais efetivo que adalimumabe para o uso isolado. Etapa 3 As medicações MMCDbio anti-TNF e não anti-TNF são medicações de uso injetável, com cobertura prevista pela DUT 65, porém as MMCDsae são os inibidores da JAK, para uso oral, em regime domiciliar, não possuem previsão de cobertura pelo rol da ANS 465. 25
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