USO RACIONAL DE MEDICAÇÃO BIOLÓGICA MANUAL DE
Não há prática do cooperativismo sem o compartilhamento de ideias e a doação de conhecimento. É calçado nesta filosofia que o time da Diretoria de Gestão Operacional da Unimed Fesp conduz as suas atividades, elaborando conteúdos de alto nível. Neste sentido, construímos este material com muita seriedade e vontade de ajudar como esclarecimento da utilização racional dos medicamentos biológicos, e a introdução dos medicamentos biossimilares que contribuirá potencialmente com a redução dos custos assistenciais, e ampliará o acesso a essa modalidade de medicamentos, beneficiando principalmente a população. Desejo que este conteúdo seja de grande utilidade no auxílio à regulação dos custos assistenciais crescentes, por meio de uma auditoria altamente capacitada. Este é mais um papel institucional da Unimed Fesp. Dr. Ajax Rabelo Machado Diretor de Gestão Operacional
Dr. Eduardo Ernesto Chinaglia Diretor Presidente Dr. Ajax Rabelo Machado Diretor de Gestão Operacional Dr. Mauro Couri Superintendente Operacional
ELABORAÇÃO SUPERVISÃO Dra. Eliane Amorim Neurologista | Clínica Médica Consultora Médica da Área de Relacionamento com Unimeds da Unimed Fesp Dr. Mauro Couri Superintendente Operacional da Unimed Fesp COLABORAÇÃO REVISÃO Dr. André Hayata Reumatologista Consultor do Núcleo de Atenção à Saúde Unimed Fesp Dr. Ernesto Dallaverde Neto Reumatologista Presidente da Unimed ABC Tatiana Michele Sudani Enfermeira Gerente da área de OPME da Unimed Fesp Dra. Claudia Cafalli Otorrinolaringologista | Imunologista Coordenadora de Valor em Saúde e Segurança do Paciente da Unimed Fesp
ÍNDICE INTRODUÇÃO ........................................................... REGRAS DOS IMUNOBIOLÓGICOS NO INTERCÂMBIO NACIONAL UNIMED ............. GLOSSÁRIO ................................................................ TABELA IMUNOBIOLÓGICOS RELACIONADOS À DUT 65 ..................................... DUT 65.1 ARTRITE REUMATOIDE DUT ................ DUT 65.2 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL ............ DUT 65.3 ESPONDILOARTRITE AXIAL RADIOGRÁFICA OU NÃO RADIOGRÁFICA .......... DUT 65.4 ARTRITE PSORIÁSICA ........................... DUT 65.5 PSORÍASE ................................................. DUT 65.6 DOENÇA DE CROHN ............................... DUT 65.7 COLITE/RETOCOLITE ULCERATIVA .... DUT 65.8 HIDRADENITE SUPURATIVA ................ DUT 65.9 E 65.10 ASMA GRAVE ............................ DUT 65.11 URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA DUT 65.12 UVEÍTE NÃO INFECCIOSA ATIVA ....... DUT 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA ....................... BIOSSIMILARES ........................................................ LEGISLAÇÃO .............................................................. 06 09 13 17 19 32 46 56 69 80 90 101 108 119 124 129 143 147 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
INTRODUÇÃO 1 6
Este protocolo regulatório foi desenvolvido com o objetivo de auxiliar os médicos auditores não especialistas, na avaliação das etapas terapêuticas previstas em cada uma das condições previstas na DUT 65. As informações foram extraídas das recomendações do Ministério da Saúde, a partir dos PCDTs atualizados das condições listadas na DUT, dos Guidelines publicados pelo NICE e CADTH, recomendações do ACR (American College of Rheumatology), Sociedade Brasileira de Reumatologia e literatura referenciada. Com base no material revisado fizemos algumas sugestões, que estão em destaque, para o uso racional dos imunobiológicos, da mesma forma que é praticado no SUS ou recomendado por literatura. 7
Considerando que para muitas das condições listadas na DUT não existe superioridade de eficácia entre as medicações, salvo em alguma particularidade do paciente, deve ser utilizado o tratamento de menor custo total, considerando o valor da dose da medicação, o custo para administração e a periodicidade de administração. No caso de medicações para as quais não existe superioridade de eficácia na primeira linha, mas em linhas subsequentes, essa diferença é demonstrada. Nada mais natural que se crie um ordenamento de linhas subsequentes por eficácia e custo total, otimizando o tratamento e ampliando as possibilidades para o paciente em casos de falha terapêutica de linha inicial. Este documento não tem a pretensão de ensino ou orientação de diagnóstico ou invalidar a conduta terapêutica do médico assistente, mas sim agilizar a análise das solicitações de autorização de imunobiológico pelo auditor não especialista, para que identifique mais facilmente a classificação da gravidade e/ou atividade da doença em questão, possibilitando entender as opções para o tratamento dentro da DUT 65 com racional terapêutico atualizado, e desta forma usar como uma ferramenta inicial para um diálogo com o médico assistente. Dra. Eliane Amorim Clínica Médica Neurologia Consultora técnica da Unimed Fesp 8
REGRAMENTO PARA OS IMUNOBIOLÓGICOS NO INTERCÂMBIO NACIONAL 2 9
• 95ª Ata do CNA: aprovada a revisão de tabela de estabilidade de imunobiológicos. • 105ª Ata CNA: a soma do valor do medicamento imunobiológico em conjunto com a taxa de aplicação não pode ultrapassar o valor do medicamento na TNUMM (respeitada a tributação local) acrescido do valor determinado pelo CNA para a referida taxa. Nesta regra é permitida a cobrança de taxa de aplicação com valor diferenciado desde que o valor final da aplicação (medicamento + taxa) não ultrapasse o valor do teto estabelecido. • 107ª Ata CNA: aprovado o formulário de solicitação de autorização de imunobiológicos. • 110ª Ata CNA: aprovada a taxa de aplicação de imunobiológicos. • 14ª Reunião conjunta do consultivo CNA e CNI: será feita a apresentação de proposta de valores para precificação da taxa no Comitê de Valorização de Honorários Médicos. Sem data de vigência. • 15ª reunião conjunta do grupo consultivo do CNA e CNI: Assunto 5: aprovado os formulários prioritários (solicitação de cirurgia bariátrica, solicitação de TEA, imunobiológicos, bloqueio, denervação, rizotomia, conforme definido na ata 107 do CNA. Poderá haver glosa caso não seja preenchido o formulário. • 114ª Ata do CNA: aprovada a periodicidade do envio do formulário para solicitação de imunobiológicos a cada 6 meses. TAXA DE APLICAÇÃO PARA IMUNOBIOLÓGICOS Conceitos e definições Taxa destinada para atender a demanda de casos em que o paciente realize atendimento de aplicaçao de medicamentos “IMUNOBIOLÓGICOS” por diferentes vias, sem indicaçao de observação hospitalar e/ou internação. 10
CÓDIGOS DESCRIÇÃO 8999987-8 Taxa para aplicação de imunobiológico EV, por uso/sessão 8999988-6 Taxa para aplicação de imunobiológico IM/SC, por uso/sessão 8999989-4 Taxa para aplicação de imunobiológico vesical, por uso/sessão Regras: • Não se aplica a atendimento do paciente/cliente internado. • Taxa única, limitada a uma cobrança por atendimento, independentemente da codificação utilizada na cobrança ou do número de medicações e utilizada EXCLUSIVAMENTE para as vias de acesso IM/SC, EV e VESICAL. • Não poderá ser cobrada em conjunto com taxa de repouso, observação, aplicação ou qualquer outra taxa de sala ou serviço. • Não há obrigatoriedade de vínculo com HM. Itens inclusos na taxa de aplicação de imunobiológicos: Estrutura: • Espaço físico (de acordo com as especificações da RDC nº 50/2002, da Anvisa); • Leito próprio comum (maca, cama, poltrona, berço); • Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante; • Cuidados, materiais e soluções de uso na higiene e desinfecção ambiental, higienização concorrente e terminal; • Materiais e soluções de assepsia e antissepsia, de qualquer tipo ou modelo, em qualquer situação (internação, exames, procedimentos, consultas etc.) do paciente e da equipe médica e multiprofissional, inclui: bolas de algodão, álcool, povidine (tópico, alcoólico e degermante), éter, asseptol, clorexidina qualquer tipo, água oxigenada, iodo, sabonete líquido, escova para assepsia, descartáveis ou não; • Fitas adesivas, de qualquer tipo ou modelo, em qualquer situação (internação, exames, procedimentos, consultas etc.); 11
• Rouparia permanente e descartável (alguns exemplos: avental cirúrgico; campo cirúrgico de qualquer tipo e modelo, inclusive os campos cirúrgicos adesivos iodoforados, escova para assepsia, máscara facial cirúrgica, gorro, propé e botas); • Equipamento de Proteção Individual – EPI (luva de procedimento não estéril, máscara descartável ou cirúrgica, máscara N 95, avental descartável, propé, toucas ou turbantes, dispositivo para descarte de material perfurocortante e óculos de proteção ou dispositivo de proteção facial) segundo a NR 32; • Taxa administrativa do hospital. Serviços profissionais: Enfermagem: Todo e quaisquer serviços e cuidados de enfermagem. Equipe multiprofissional: Atendimento médico por plantonista para intercorrências clínicas à beira do leito. Equipamentos: • Oxímetro, qualquer tipo ou modelo, inclui sensor e cabo; • Equipamentos de monitorização hemodinâmica em geral, inclui cabos; • Carrinho de emergência (inclui todos os equipamentos que o compõe): CO2 em grânulo (cal sodada®), circuitos e sensores, traqueias descartáveis ou não, ambú; • Desfibrilador/cardioversor, qualquer tipo ou modelo, inclui cabos e gel. Fonte: 110ª Ata CNA 12
GLOSSÁRIO 3 13
• ACR: American College of Rheumatology • AINE: Anti-inflamatório Não Hormonal • ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar • Anti-CCP: Antipeptídio Cítrico Citrulinado • Anti-IL5: Anticorpo Inibidor da Interleucina 5 • Anti-IL6: Anticorpo Inibidor da Interleucina 6 • Anti-IL7: Anticorpo Inibidor da Interleucina 7 • Anti-IL12: Anticorpo Inibidor da Interleucina 12 • Anti-IL12/23: Anticorpo Inibidor da Interleucina 12/23 • Anti-JVC: Anticorpo anti John Cunningham Virus • Anti-TNF: Antifator de Necrose Tumoral • AP: Artrite Psoriática ou Psoriásica • AR: Artrite Reumatoide • ARIJ: Artrite Reumatoide Idiopática Juvenil • 5-ASA: Mesalazina • ASAS: Sociedade Internacional para Avaliação de Espondiloartrites • ASDAS: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Socre • BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index • CADTH: Canada´s Drug and Health Technology Agency • CDAI: Clinical Disease Activity Index • CG: Glicocorticóides • CG-IA: Glicocorticoides Intra-articular • CI: Contraindicação • CI: Corticóides Inalatórios • CO: Corticóides Orais • CNA: Colégio Nacional de Auditores • CNI: Comitê Nacional de Intercâmbio • Conitec: Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias • CTLAa4-Ig: proteína de fusão solúvel de domínio extracelular do antígeno 4 associado ao linfócito T4 citotóxico humano ligado à porção Fc modificada da imunoglubulina humana G1. • DAS 28: Disease Activity Score 28 • DC: Doença de Crohn • DII: Doença Inflamatória Intestinal • DLQI: Índice de Qualidade de Vida Dermatológica 14
• DUT: Diretriz de Utilização • EA: Espondilite Anquilosante • EAACI: Academia Europeia de Dermatologia e Imunologia Clínica • ECCO: European Crohn´s and Colitis Organisation • EDSS: Expanded Disability Status Scale • EI: Escarro Induzido • EM: Esclerose Múltipla • EMRR: Esclerose Múltipla Remitente Recorrente • EMSP: Esclerose Múltipla Secundária Progressiva • EMPP: Esclerose Múltipla Primária Progressiva • EosEI: Eosinófilos no Escarro Induzido • EosS: Eosinófilos no Sangue Periférico • EpA: Espondiloartrite Axial • EULAR: European League Against Rheumatism • EVA: Escala Visual Analógica • FDA: Food and Drug Administration • FeNO: Fração Exalada de Óxido Nítrico • FR: Fator Reumatoide • GALEN: Rede Global de Alergia e Asma Europeia • HCQ: Hidroxicloroquina • HiSCR: Hidradenitis Suppurativa Clinical Response 15
• HS: Hidradenite Supurativa • IADC: Índice de Atividade de Doença de Crohn • IBH: Índicie Bradshaw Harvey • Inibidor da JAK: Inibidor da Janus Associated Kinases • JADAS: Junvenile Arthritis Disease Activity Score • LABA: B2 Agonistas Inalatórios de Longa Duração • LAMA: Agonistas Muscarínicos de Longa Duração • LEF: Leflunomida • LEMP: Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva • MDA: Minimal Disease Activity • MMCD: Medicamento Modificador do Curso de Doença • MMCDs: Medicamento Modificador do Curso de Doença Sintético • MMCDbio: Medicamento Modificador do Curso de Doença Biológico • MMCDsae: Medicamento Modificador do Curso de Doença Sintético Alvo Específico • MTX: Metotrexato • NICE: Nacional Institute for Health and Care Excellence • PASI: Psoríases Area and Severity Index • PCR: Proteína C reativa • PDCT: Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas • PGA: Physicians Global Assessment • RCU: Retocolite Ulcerativa • RX: Radiografia • RNM: Ressonância Nuclear Magnética • SABA: Agonistas Inalatórios de Curta Duração • SCI: Síndrome Clinicamente Isolada • SDAI: Simplified Disease Activity Index • SSZ: Sulfassalazinha • SUS: Sistema Único de Saúde • UAS 57: Urticária Activity Score • UCE: Urticária Crônica Espontânea • US: Ultrassonografia • VHS: Velocidade de Hemossedimentação • VO: Via Oral • WAO: Organização Mundial de Alergia 16
TABELA DE IMUNOBIOLÓGICOS RELACIONADOS A DUT 65 – RN 465/2021 4 17
MMCDBIO CLASSE AR AIJ EA AP Psoríase Crohn CU HS Asma grave UCE Uveíte Esclerose Múltipla Adalimumabe Anti-TNF α x x x x x x x x x Infliximabe x x x x x x x Etanercepte x x x x x Golimumabe x x x x Certolizumabe pegol x x x x x Tocilizumabe Anti IL 6 x x Secuquinumabe Anti IL 17A x x x x Ixequizumabe x x x Ustequinumabe Anti IL 12/23 x x x x Guselcumabe Anti IL 23 x Abatacepte CTL44-Ig x x x Rituximabe Anti-CD20 x Tofacitinibe Inibidor JAK x x x Baricitininbe x Upacitinibe x Vedolizumabe Anti-integrina x x Benralizumabe Anti IL5 x Mepolizumabe x Dupilumabe x Omalizumabe Anticorpo monoclonal IgE x x Beta interferona Imunomodulador x Glatirâmer Imunomodulador x Natalizumabe Anticorpo monoclonal x Alentuzumabe Anticorpo anti-CD52 x Ocrelizumabe Anticorpo monoclonal anti CD 20 x As medicações acima contém a indicação em bula Anvisa previstas na DUT 65, independente se consta ou não no PDCT por recomendação da Conitec. Não foram incluídas as indicações em bula sem cobertura expressa pela DUT 65. 18
DUT 65.1 ARTRITE REUMATOIDE DUT 5 19
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica com destruição irreversível da membrana sinovial, podendo cursar com alterações de múltiplos órgãos e reduzir a expectativa de vida. Com o avanço significativo de estudos molecular e celular, foram identificadas citocinas que direcionam a inflamação sinovial crônica, como TNF-α, IL-1 e IL-6, com terapias direcionadas para alvos específicos entre as opções terapêuticas, para pacientes refratários ao tratamento convencional. Existe evidência de que a estratégia de meta terapêutica (treat to target) é mais efetiva que o acompanhamento usual, sem gerar custos adicionais. O objetivo do tratamento é o alcance de metas estabelecidas para o controle de sintomas, sendo que o alvo é atingir a remissão (DAS28 < 2.6) ou baixa atividade de doença (DAS28 <3.2), quando a remissão não for possível, e a meta terapêutica pode ser repactuada no decorrer do acompanhamento. O NICE publicou em 2021 um Guideline de tratamento de AR orientando que a escolha do tratamento mais adequado deve ser feita em conjunto com o paciente, levando em conta as vantagens e desvantagens de cada medicação biológica, e se houver mais de um tratamento apropriado, então deve ser iniciado com a medicação menos dispendiosa (considerando custo da administração, intervalo de dose e preço por dose). O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico é estabelecido, para alcançar a remissão, ou se não for possível, alcançar uma baixa atividade de doença. O objetivo primário do tratamento é maximizar a qualidade de vida em longo prazo, por meio do controle dos sintomas, prevenção de lesão estrutural, normalização da função e participação em atividades sociais e trabalhistas. 20
A monitorização da doença na fase de atividade deve ser frequente (avaliações a cada 1-3 meses), e quando não é evidenciada melhora de pelo menos 50% da atividade da doença em 3 meses após o início do tratamento, a chance de alcançar a meta terapêutica em 6 meses é baixa. Os critérios ACR/EULAR de 2010 se baseiam em um sistema de pontos, e não são diagnósticos, mas classificatórios de pacientes com manifestações recentes, aumentando a sensibilidade do diagnóstico e permite identificar casos mais precocemente. Pontuação ≥ 6 Artrite reumatoide; Pontuação < 6: o diagnóstico deve ser reavaliado, eventual diagnóstico ao longo do tempo. A atividade de doença é classificada em alta, moderada, baixa e em remissão. CRITÉRIOS 2010 ACR - EULAR DE ARTRITE REUMATOIDE Grupo 1 - Acometimento articular Pontos 1 grande articulação 0 2 - 10 grandes articulações 1 1- 3 pequenas articulações 2 4 - 10 pequenas articulações 3 > 10 articulações (ao menos 1 pequena articulação) 5 Grupo 2 - Sorologia Pontos FR e Anti CCP negativos 0 FR ou Anti CCP em baixos títulos 2 FR ou Anti CCP em Altos títulos 3 Grupo 3 - Duração dos sintomas Pontos < 6 semanas 0 ≥ 6 semanas 1 FR: Fator reumatoide; Anti-CCP: Antipeptídio cítrico citrulinado 21
A remissão é definida com base no número de articulações dolorosas, número de articulações edemaciadas, níveis da proteína C reativa e avaliação global do paciente. Existem diferentes instrumentos para essa avaliação. O escore escolhido deve ser aplicado em todas as consultas para fins de monitoramento. Os mais usados e previstos na DUT 65.1 são: Fatores de mau prognóstico Fator Reumatoide (FR) ou Antipeptídio Cítrico Citrulinado (anti-CCP) em títulos elevados, níveis elevados de proteína C reativa ou VHS, falha de resposta a duas linhas com MMCDs, elevada atividade inflamatória da doença, presença precoce de erosões na evolução da doença. O tratamento envolve o acesso a múltiplas medicações, com diferentes mecanismos de ação, que serão utilizados em múltiplas terapias sucessivas durante a vida do indivíduo. Atualmente, existem várias classes de MedicaçõesModificadoras do Curso daDoença (MMCD) disponíveis para o tratamento da artrite reumatoide. Para o início do tratamento, deve ser considerada a medicação com menor custo total. ÍNDICE ESTADO DE ATIVIDADE DE DOENÇA PONTUAÇÃO SDAI Remissão ≤ 3,3 Baixa > 3,3 < 11 Moderada > 11 < 26 Alta > 26 CDAI Remissão ≤ 2,8 Baixa > 2,8 < 10 Moderada > 10 < 20 Alta > 22 DAS 28 Remissão ≤ 2,6 Baixa > 2,6 < 3,2 Moderada > 3,2 < 5,1 Alta > 5,1 Fonte: Smolen JS 2018 22
Conforme Guideline do Colégio Americano de Reumatologia 2021, as medicações biológicas anti-TNF (antifator de necrose tumoral) e não anti-TNF possuem perfis de eficácia e segurança semelhantes. O FDA considera os respectivos biossimilares equivalentes a molécula original aprovada, não havendo predileção por uma alternativa. A medicação biossimilar deve ser considerada nos casos novos para início de tratamento. Os Glicocorticoides (GC) e Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINEs) podemser prescritos para o controle sintomático, namenor dose (≤10mg/d) e pelo menor tempo possível (<3meses). 23
Etapa 1 As medicações orais modificadoras do curso de doença sintéticas não têm previsão de cobertura pela RN 465, para o tratamento ambulatorial da artrite reumatoide. O Metotrexato (MTX) é a Medicação Modificadora do Curso de Doença Sintética (MMCDs) de primeira escolha como monoterapia e em associação com qualquer outra MMCD ou corticosteroides. Se o metotrexato não for uma opção, a Sulfassalazina (SSZ) e a Leflunomida (LEF) devem ser considerados. Se for necessária uma troca de linha de MMCDs, é recomendado o uso de corticoides como medicação ponte entre os tratamentos, para controle sintomático, assim como no início do tratamento comMMCDs. Não existe evidência de que a combinação de MTX comMedicação Modificadora do Curso de Doença Biológica (MMCDbio) em primeira linha seja superior a MTX com esteroides. As medicações Modificadoras de Curso de Doença Sintéticas Alvo Específico (MMCDsae) não foram estudadas em comparação com MTX e esteroides como tratamento inicial. Se houver falha na primeira linha comMMCDs após 3 meses, na ausência de critérios de mau prognóstico, deve ser trocada para um segundo esquema, acrescentando outro MMCDs ao MTX. As associações mais comumente recomendadas são MTX ou LEF com HCQ/Cloroquina ou MTX ou LEF com SSZ. A tripla terapia pode ser realizada com combinação de MTX com HCQ/Cloroquina e SSZ. Na presença de critérios de mau prognóstico, o Guideline da EULAR sugere o acréscimo de MMCDbio ou MMCDsae, mas não há evidência de diferença de desfecho entre essas medicações. 24
Essa sugestão não está contemplada no escalonamento de tratamento previsto na DUT, portanto não é coberto conforme DUT 65, mas pode ser considerado em caso de excepcionalidade pela operadora, junto ao médico assistente, considerando os riscos e benefícios do tratamento. Etapa 2 Na falha de duas linhas terapêuticas com MMCDs (fase 1), por 3 meses cada esquema MMCDs, é recomendado o acréscimo de MMCDbio ou MMCDsae ao esquema com MMCDs, uma vez que as evidências em literatura sugerem que a combinação de MMCDbio com MMCDs é mais efetiva e com menos problemas na imunogenicidade. Não existe evidência de superioridade entre as MMCDbio ou MMCDsae. A Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), em 2017 publicou um guideline baseado em evidências, e recomenda que as diferentes MMCDbio em associação com MTX tem eficácia similar, e assim como a Conitec, orienta que a escolha deve ser baseada no perfil da medicação x paciente e no menor custo de tratamento total. No SUS foram avaliados e incorporados: abatacepte, adalimumabe, certulizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe e tocilizumabe. Caso o paciente possua contraindicação formal ou intolerância com o uso de MMCDs associado ao anti-TNF, o tocilizumabe é mais efetivo que adalimumabe para o uso isolado. Etapa 3 As medicações MMCDbio anti-TNF e não anti-TNF são medicações de uso injetável, com cobertura prevista pela DUT 65, porém as MMCDsae são os inibidores da JAK, para uso oral, em regime domiciliar, não possuem previsão de cobertura pelo rol da ANS 465. 25
Se houver falha com o uso de MMCDbio ou MMCDsae em pelo menos 3 meses de uso de MMCDbio da etapa 2, outra MMCDbio deve ser considerada, porém não existem estudos head-to-head para suportar a troca para outro agente commecanismo de ação diferente. Amaioria das informações são favoráveis à troca entre a mesma classe de inibidores TNF, porém recentemente estudos observacionais sugerem que a mudança de medicação por diferente mecanismo de ação pode ser uma boa estratégia. No PCDT não é recomendada uma terceira linha de MMCDbio, em caso de falha na 3ª etapa. O rituximabe deve ser reservado para os pacientes com contraindicação absoluta, toxicidade ou falha terapêutica a todos os MMCDbio anti-TNF e também ao abatacepte e tocilizumabe, bem como todos o MMCDsae. A SBR recomenda uso preferencial de rituximabe em pacientes com diagnóstico de linfoma associado, por não ser experado aumentar a recorrência ou piorar as doenças linfoproliferativas, porém é uma evidência com baixa certeza para suportar essa indicação. CRITÉRIOS EULAR DE RESPOSTA AO TRATAMENTO CONFORME VARIAÇÃO DE ESCORE DE ATIVIDADE DE DOENÇA RESPOSTA DAS 28 CDAI / SDAI Boa Queda ≥ 1,2 pontos, alcançando DAS 28 ≤ 3,2 Redução ≥ 85% do valor do escore Moderada Queda > 1,2 pontos, mantendo DAS > 3,2 OU queda > 0,6 pontos e ≤ 1,2 pontos, alcançando DAS ≤ 5,1 Redução ≥ 70% e < 85% do valor do escore Baixa Não se aplica Redução ≥ 50% e < 70% do valor do escore Sem resposta Queda > 0,6 pontos e ≤ 1,2 pontos, mantendo DAS > 5,1 ou queda ≤ 0,6 pontos Redução < 50% no valor do escore 26
Uma vez que a avaliação da remissão é definida pelos índices de atividade de doença, é fundamental que o relatório do médico assistente com pedido de imunobiológico para início do tratamento tenha o índice de atividade de doença pré-tratamento, e que esse índice seja informado a cada 3 meses, enquanto a doença estiver ativa, e a cada 6 meses na manutenção da remissão. Quando o paciente atinge a remissão da doença por longo prazo (> 6 meses) é recomendada a redução de dose ou aumento do intervalo de administração da medicação imunobiológica. A descontinuação completa pode não ser alcançada por uma parte dos pacientes. DUT 65.1 ARTRITE REUMATOIDE Cobertura obrigatória para pacientes com persistência da atividade da doença, conforme um índice ICAD (Índices Compostos da Atividade de Doença), após falha ao tratamento com o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos comMedicamentos Modificadores do Curso da Doença Sintéticos (MMCDS), por, no mínimo, 3 meses cada um. 27
Se CI MTX (LEF ou SSZ) 1ª Linha MMCDs (Monoterapia MTX) Alcançou meta em 3 meses? MANTER 2ª Linha MMCDs Combinados (MTX + LEF / MTX + SSZ) Alcançou meta em 3 meses? Redução dose em remissão sustentada SIM NÃO NÃO* SIM ETAPA 1 MMCDbio Anti TNF certolizumabe golimumabe infliximabe etanercepte adalimumabe MMCDsae* baricitinibe tafacitinibe upacitinibe MMCDBio Não Anti-TNF abatacepte tocilizumabe CI absoluta a todos os MMCDbio &MMCDsae Rituximabe Alcançou meta em 3 meses? MANTER Redução dose ou aumento intervalo em remissão sustentada Quando CI manutenção com csDMARD – considerar MMCDbio não TNF ou MMCDsae SIM NÃO Adicionar MMCDBio ou MMCDsae ETAPA 2 Alcançou meta em 3 meses? MANTER Redução dose ou aumento intervalo em remissão sustentada SIM NÃO Trocar MMCDbio ou MMCDsae (que não tenha sido usado) ETAPA 3 Artrite Reumatoide Diagnosticada Legenda: MTX – Metotrexato; LEF – Leflunomida; SSZ – Sulfassalazina; MMCDs: Medicamento Modificador do Curso de Doença Sintético; MMCDbio – Medicamento Modificador do Curso de Doença Biológico; MMCDsae - Medicamento Modificador do Curso de Doença Sintético Alvo Específico; CI – Contraindicação. *Critérios de mau prognóstico presentes: considerar adicionar MMCDbio ou MMCDsae FLUXO DE TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE 28
ESCOLHA DE MMCD CONFORME PERFIL DO PACIENTE PERFIL DE PACIENTE ADA ETN CZP GOL IFX ABT TCZ RTX TOFA BARI UPA AR FR + XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX AR FR XX XX XX XX XX X XX X XX XX XX AR Anti CCP XX XX XX XX XX XXX XX XXX XX XX XX AR Anti CCP XX XX XX XX XX X XX X XX XX XX AR + TBc XXX XXX XXX ? ? ? AR Sistêmico X X X X X XX XXX XXX XX XX XX AR + Uveíte XXX X X XX XX XX XX ? ? ? AR Gestante/ Lactante XXX ? ? ? AR + Pulmão XXX XX XXX ? ? ? AR +Sjögren XX XXX ? ? ? AR +VHB XX XX XX XX XX ? ? ? AR + VHC XX XX XX XX XX XX XX ? ? ? AR intolerância MTX XX XXX X X X X AR + ICC XX XX XX ? ? ? AR + Neurológico XX XX XX XX XX XX ? ? ? ? AR sem acesso venoso XX XX XX XX XX XX XX XX XX AR + Neoplasia XX XX XX XX XX XX XX XXX ? ? ? AIJ XX XX XX XX ? ? ? AR: Artrite Reumatoide; FR: Fator Reumatoide; CCP: proteína Citrulinada Cíclica; TBc: Tuberculose; VHB: Vírus Hepatite B; VHC: Vírus Hepatite C; MTX: Metotrexate; AU: Artrite Idiopática Juvenil; ADA: Adalimumabe; ETN: Etanercepte; CZP: Certolizumabe Pegol; GOL: Golimumabe; IFX: Infliximabe; ABT: Abatacepte; TCZ: Tocilizumabe; RTX: Rituximabe; TOFA: Tofacitinibe; BARI: Baricitinibe; UPA: Upadacitinibe Fonte: protocolo Unimed Fesp 29
Referências 1. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas de Artrite Reumatoide – junho/2021 2. The 2019 update of the European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of rheumatoid arthritis. https://doi.org/10.1002/psb.1863. 3. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis 4. Smolen JS, Aletaha D, Barton A, Burmester GR, Emery P, Firestein GS, et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Prim. 2018 Feb; 4:18001 5. 2017 recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology for the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. Mota et al. Advances in Rheumatology (2018) 58:2. https://doi.org/10.1186/s42358018-0005-0 6. Drug treatment for rheumatoid arthritis. Pathway last updated: 11 November 2021 http://pathways.nice.org.uk/pathways/rheumatoid-arthritis 7. Protocolo de Imunobiológicos da Unimed Fesp 30
TABELA COMPARATIVA DO CUSTO DO TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE PRINCÍPIO MEDICAMENTO VALOR TNUMM POSOLOGIA (MANUTENÇÃO) UNID. CUSTO ANUAL DESCONTINUAÇÃO Adalimumabe Humira® (Originador) R$ 4.777,97 40mg SC a cada 2 semanas 26 R$ 124.227,22 Se sem resposta em 12 semanas Xilbrilada® (Biossimilar) R$ 5.519,01 40 mg SC a cada 2 semanas 26 R$ 143.494,26 Amgevita® (Biossimilar) R$ 1.617,66 40 mg SC a cada 2 semanas 26 R$ 42.059,16 Hyrimoz® (Biossimilar) R$ 1.496,47 40 mg SC a cada 2 semanas 26 R$ 38.908,22 Certolizumabe CIMZIA® R$ 1.397,99 200mg SC a cada 2 semanas 26 R$ 36.347,74 Sem resposta em 12 semanas Etanercepte Enbrel PSF ® (Originador) R$ 1.955,35 50mg SC 1x semana 52 R$ 101.678,20 Não Informado em bula Anvisa Erelzi® (Biossimilar) R$ 1.281,08 50mg SC 1x semana 52 R$ 66.616,16 BRENZYS™ (Biossimilar) Disponível SUS 50mg SC 1x semana 52 NA Golimumabe Simponi® R$ 4.962,26 50mg SC 1x ao mês 12 R$ 59.547,12 Se sem resposta em 12 a 14 semanas Infliximabe Remicade® (Originador) R$ 46,88 (Fração emMG) 3mg/kg a cada 8 semanas (considerado peso 70kg) 6,5 R$ 63.991,20 Reajuste de dose se resposta inadequada em 12 semanas. Descontinuar se sem reposta em 12 semanas OU após ajuste de dose. XILFYA® (Biossimilar) R$ 46,21 (Fração em MG) 3mg/kg a cada 8 semanas (considerado peso 70kg) 6,5 R$ 63.076,65 Remsima® (Biossimilar) R$ 31,08 (Fração emMG) 3mg/kg a cada 8 semanas (considerado peso 70kg) 6,5 R$ 42.424,20 Abatacepte Orência® R$ 2.307,48 1 Ser SC 1x semana 52 R$ 105.948,96 Não Informado em bula Anvisa Tocilizumabe Actemra R$ 1.280,04 162mg 1 x semana 52 R$ 66.562,08 Não Informado em bula Anvisa Rituximabe Mabthera® (Originador) R$ 17,928 (Fração emMG) 1000mg D0 e D14 a cada 6 meses 8 R$ 143.424,00 Não Informado em bula Anvisa Ruxience® (Biossimilar) R$ 10,13 (Fração emMG) 1000mg D0 e D14 a cada 6 meses 8 R$ 81.040,00 Riximyo® (Biossimilar) R$ 6,204 (Fração emMG) 1000mg D0 e D14 a cada 6 meses 8 R$ 49.920,00 Truxima® (Biossimilar) R$ 5,4912 (Fração emMG) 1000mg D0 e D14 a cada 6 meses 8 R$ 43.929,60 Premissas do cálculo: Valores do APP TNUMM em 19/04/2022 / Considerado 1 ano com 52 semanas / Posologia conforme bula Anvisa para manutenção de tratamento, não foram consideradas as doses de indução de remissão. / Descontinuação por falha na resposta conforme bula Anvisa Fonte: APP Mat/Med GIU: http://matmed.unimed.coop.br/matmed/medicamentos/search.mat Bulário Eletrônico: https://consultas.Anvisa.gov.br/ 31
DUT 65.2 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL 6 32
A AIJ é um grupo heterogêneo de condições que inclui todas as formas de artrite com início até 16 anos, com sintomas persistentes por mais de 6 meses, com diagnóstico baseado na clínica (aumento volume articular ou presença de dois sinais inflamatórios, tais como dor à palpação ou dor com limitação de movimentos) e na classificação da Liga Internacional contra o Reumatismo (ILAR). É a doença crônica mais comum em crianças, com pico em crianças < 5 anos e entre 10 e 16 anos. Caracterizada por dor articular, inchaço e limitação de movimentos causados pela inflamação da membrana sinovial. Se não for tratada, a inflamação pode causar uma artrite erosiva com disfunção e restrição no desenvolvimento. CLASSIFICAÇÃO SUBTIPOS AIJ – ILAR E DESFECHOS TIPO CRITÉRIO CLÍNICO COMPLICAÇÕES EAS SUBTIPOS DESCRIÇÃO DESFECHO Oligoartrite Início > 6 anos. Edema e dor ≤ 4 articulações (joelhos e/ou tornozelos) Uveíte anterior Persistente Afeta ≤ 4 articulações durante o curso da doença Doença branda, sem danos articulares. 50% pacientes persistem > 10 anos. Cegueira por uveíte Estendida Afeta ≥ 4 articulações após 6 meses do início da doença Dano articular pode ser destrutivo e incapacitante. 50% pacientes persistem > 10 anos. Cegueira por uveíte Poliartrite Início > 7 anos/ final infância. Afeta > 4 articulações em 6 meses Uveíte anterior FR + FR + em 2 testes com intervalo ≥ 3 meses Dano articular pode ser destrutivo e não controlado. 50% pacientes persistem > 10 anos. Subtipo FR + é mais severa FR - FR negativo Artrite relacionada a entesite * Início aos 6 anos. Acometimento frequente dos MMII e pelve Uveíte anterior Não Parente de 1º grau com doença ligada ao HLA-B27 Pode evoluir para Espondilite Anquilosante (EA) e requer longo tempo com uso de MMCDs ou MMCDbio Artrite psoriásica Início aos 6 anos. Dor articular associada à psoríase. Uveíte anterior Não Rash típico da psoríase pode surgir anos após início da artrite Pode cursar com artrite crônica oligo ou poliarticular, em geral persiste por toda vida adulta Artrite sistêmica Início > 5 anos. Artrite e Febre > 15 dias Rash, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, raramente pericardite 1/3 pacientes terão 1 a 2 episódios. 1/3 pacientes terão recaídas e farão tratamento intermitente. 1/3 pacientes farão tratamento contínuo. Risco de dano articular Artrite indiferenciada Não preenche nenhum critério para os subtipos ou preenche critérios para mais de 2 subtipos Depende da forma predominante da artrite, se oligo ou poliarticular EAs: Extra articulares; FR: Fator Reumatoide; MMII: Membros Inferiores; MMCDs: Medicações Modificadoras do Curso de Doença Sintéticas. MMCDbio: Medicações Modificadoras do Curso de Doença Biológicas. *inflamação no local da inserção dos ligamentos e tendões no osso. 33
A severidade e o desfecho variam entre os subtipos de AIJ e entre indivíduos com mesmo subtipo. Conforme estudos publicados, mais de 50% dos pacientes com diagnóstico de AIJ continuarão com doença ativa após 17 anos de início da doença e necessitarão de tratamento na idade adulta. Porém essa população estudada, principalmente no início da doença, não foi tratada com MTX ou MMCDbio. É provável que para todos os subtipos de AIJ haja melhores resultados devido ao tratamento mais amplo com novas estratégias, principalmente no início da doença. O Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS) é o índice composto mais utilizado para quantificar a atividade da AIJ, usado para o monitoramento trimestral. Inclui o número de articulações ativas, avaliação global pelo paciente, avaliação global pelo médico. Foi verificado que a prova de atividade inflamatória não altera o escore na avaliação da doença. O cJADAS (JADAS clínico) é mais simples, pode ser realizado no dia da consulta, e deve ser aplicado a cada avaliação trimestral. Deve ser utilizado no monitoramento do paciente, guiando a indicação de iniciar o MMCDbio. O cJADAS pode ser utilizado como guia para início de tratamento com MMCDbio, desde que o paciente tenha feito o tratamento inicial com GC-IA e MTX: cJADAS após 3 meses > 5 na forma oligoarticular e > 7 poliarticular; e cJADAS após 6 meses > 3 forma oligoarticular e > 4 na forma poliarticular. A doença inativa é considerada quando cJADAS ≤ 1 formas oligoarticular e poliarticular. Baixa atividade de doença é considerada quando cJADAS ≤ 1,5 forma oligoarticular e ≤ 2,5 forma poliaticular. Os critérios de Wallace também consideram doença inativa, se ausência de artrite, de manifestações sistêmicas (febre, serosite, exantema, esplenomegalia e linfadenopatia generalizada), uveíte, VHS e PCR normais, rigidez matinal menor que 15 minutos e avaliação global pelo médico igual a zero. Se mantiver a doença inativa pelos próximos 6 meses, será classificada como remissão commedicamento, e após a retirada de todos os medicamentos, se permanecer sem recidiva, será classificado como remissão sem medicamentos. 34
A expectativa com o tratamento é o alcance da meta terapêutica em 6 meses, e que o paciente mantenha doença inativa ao final de um ano. Na AIJ sistêmica a meta terapêutica em relação a manifestação sistêmica devem ser alcançada precocemente (antes do que as manifestações articulares). É sugerido pela Conitec a suspenção da medicação com pelo menos 1 ano de doença inativa. A conduta terapêutica é orientada para estabelecer uma meta terapêutica (treat to target). O objetivo é atingir a remissão clínica completa e sustentada. O tratamento deve ser precoce e seu fluxo é selecionado conforme o subtipo de AIJ. Os AINE não modificam o curso da doença, na forma oligoarticular são usados como sintomáticos para dor e rigidez, em monoterapia, por tempo inferior a dois meses. Na forma poliarticular, não são recomendados, pois não atingem controle adequado. O uso de glicocorticoides (GC) em altas doses deve ser reservado para controle das manifestações extra- -articulares da artrite sistêmica, tais como febre não responsiva, anemia grave, miocardite ou pericardite e da síndrome de ativação macrofágica. As medicações modificadoras do curso de doença podem ser sintéticas (MMCDs) ou biológicas (MMCDbio). Em geral a MMCDs é usada em primeira linha precocemente e pode prevenir dano irreversível articular. O Metotrexato é o MMCDs mais amplamente utilizado com tratamento padrão. Os potenciais eventos adversos parecem ser raros na prática clínica e incluem toxicidade hepática, pulmonar, anormalidades hematológicas e malignidades. Desde a publicação do Guideline da ACR em 2011, é recomendada a associação de MMCDbio nos casos de falha terapêutica aoMMCDs, exceto AIJ sistemica commanifestações sistêmicas ativas e artrite relacionada a entesite com sacroiliíte, quando os biológicos podem ser prescritos antes das MMCDs. As medicações biológicas incluem os anti-TNF alfa (etanercepte, adalimumabe e infliximabe) e não anti-TNF alfa (abatacepte) e anti-IL6 (tocilizumabe) pois, cada tipo de AIJ tem umMMCDbio preferencial. 35
MMCDBIO PREFERENCIAIS POR TIPO DE AIJ MEDICAÇÃO AIJ SISTÊMICA AIJ SISTÊMICA COM POLIARTRITE SEM MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS AIJ POLIARTICULAR AIJ RELACIONADA A ENTESITE ARTRITE PSORIÁTICA AIJ COM UVEÍTE Adalimumabe x x x x x Infliximabe x* x* x* x* x* Etanercepte x x x x Tocilizumabe x x** x Abatacepte x x x Secuquinumabe x** x** AIJ XX XX XX x* Indicação não consta em bula Anvisa, porém avaliado pela Conitec e incorporado ao SUS x** Indicação em bula Anvisa, porém não incorporado pelo SUS DUT 65.2 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ) Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios: a. Subtipos AIJ oligoarticular estendida, AIJ poliarticular, artrite relacionada à entensite, artrite psoriásica e artrite indiferenciada: - Cobertura obrigatória para pacientes com atividade de doença, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de 3 meses. b. Subtipo AIJ sistêmico: - Cobertura obrigatória para pacientes com atividade de doença, refratários ao tratamento convencional por 7 a 14 dias. 36
AIJ Oligoarticular Estendida A artrite oligoarticular se caracteriza pela presença de artrite em uma a quatro articulações, nos primeiros 6 meses da doença. Se após os 6 meses do diagnóstico, o número de articulações acometidas ultrapassar cinco, será denominada artrite oligoarticular estendida. A principal complicação extra-articular é a uveíte anterior crônica. O tratamento inicial em pacientes com função renal preservada ou em fase inicial de diagnóstico, é feita com AINE. Se a artrite persistir ou o paciente apresentar contratura, é recomendado o GC-IA, que pode ser repetida, no máximo, três vezes durante o ano, com intervalo mínimo de quatro meses entre as infiltrações. Se o efeito do GC-IA for inferior a 6 meses, presença de doença grave e erosiva ou acometimento de novas articulações ou articulações de mau prognóstico (coluna cervical, punhos e tornozelos), deve ser iniciado os MMCDs e seguir conforme fluxo de AIJ poliarticular. FLUXO DE TRATAMENTO AIJ OLIGOARTICULAR ESTENDIDA Persiste artrite ou contratura Contratura SIM NÃO AINE GC IA MANTER E MONITORAR Duração > 6 meses ARJ estendida / persistente MMCDs (MTX) Meta terapêutica em 3 meses? MANTER Associar MMCD bio Meta terapêutica? MANTER E MONITORAR Troca de MMCD bio SIM NÃO SIM SIM NÃO NÃO 37
Intolerância/ ausência resposta Manter e monitorar LEF Meta terapêutica em 3 meses? SIM NÃO MMCDs MTX Associar MMCDbio Meta terapêutica? Manter e monitorar Trocar MMCDbio SIM NÃO SIM NÃO O Nice avaliou as evidências para Tofacitinibe (XELJANZ®), e recomendou a incorporação para paciente com oligo artrite estendida em pacientes ≥ 2 anos, e que responderam inadequadamente ao uso prévio de MMCDs E quando um anti-TNF alfa não for adequado ou não controlar a condição como esperado, porém, essa indicação não consta em bula registrada pela Anvisa até o momento, e se trata de medicação oral, sem cobertura obrigatória pelo rol da ANS. Conforme recomendações da ACR, não há evidência de superioridade de uma MMCDbio, quando mais de uma medicação for adequada, deve ser iniciada a medicação com menor custo total. AIJ Poliarticular O tratamento com AINE ou GC-IA pode ser usado para controle sintomático, mas uma vez confirmado o diagnóstico, deve ser iniciado o metotrexato. Se a resposta for insuficiente em 3 meses, deve ser iniciado MMCDbio (preferencialmente anti-TNF) ou abatacepte. Em caso de falha ao primeiro MMCDbio, pode ser trocado por outro anti-TNF ou abatacepte ou tocilizumabe. FLUXO DE TRATAMENTO DA AIJ POLIARTICULAR 38
Artrite psoriática juvenil Os biológicos mais recentes e dirigidos para AP em adultos não foram estudados em crianças, e não foram incorporados ao SUS, a orientação é seguir conforme tratamento de AIJ oligo articular ou poliarticular. FLUXODETRATAMENTODAAIJ PSORIÁTICACONTEMPLADANADUT65.2 1A AIJ relacionada a entesite Recomendado uso inicial de AINE e GC IA. Nos casos de falha terapêutica em que haja artrite periférica, é indicado uso de MMCDs como metotrexato (MTX) ou Sulfassalazina (SSZ). Em caso de falha terapêutica no tratamento da entesite com MMCDs mesmo sem artrite, está recomendado uso de anti-TNFα. Se houver falha, é recomendada a troca para outro anti-TNFα. Pacientes com entensite relacionada a sacroiliíte pode ser utilizado o anti-TNFα antes mesmo da MMCDs, conforme orientação do Conitec, porém essa recomendação não se enquadra na DUT 65.2. FLUXO DE TRATAMENTO AIJ RELACIONADA A ENTESITE ESTÁ CONTEMPLADA NA DUT 65.2 1A Associar MMCDbio Meta terapêutica? Manter e monitorar Trocar MMCDbi NÃO SIM NÃO Acometimento articular > 5 articulações < 5 articulações Segue fluxo de AIJ oligoarticular Segue fluxo de AIJ poliarticular AINE / GC IA Falha terapêutica e artrite csMMCD (MTX / SSZ) Entesite persistente / sacroileíte após 3 meses Anti-TNF Falha na resposta Trocar anti-TNF Intolerância/ ausência resposta Manter e monitorar LEF Meta terapêutica em 3 meses? SIM NÃO MMCDs MTX Associar MMCDbio Meta terapêutica? Manter e monitorar Trocar MMCDbio SIM NÃO SIM NÃO Ac metime to articular > 5 articulações < 5 articulações Segue fluxo de AIJ oligoarticular Segue fluxo de AIJ poliarticular AINE / GC IA Falha terapêutica e artrite csMMCD (MTX / SSZ) Entesite persistente / sacroileíte após 3 meses Anti-TNF Falha na resposta Trocar anti-TNF 39
A AIJ indiferenciada está contemplada na DUT 65.2 e deve entrar no fluxo de tratamento conforme o tipo predominante de apresentação. A AIJ sistêmica é distinta dos outros subtipos por apresentar febre, rash e acometimento visceral. O tratamento da AIJ sistêmica com ou sem MAS é feito com MMCDbio, é preconizada a pulsoterapia com metilprednisona EV por 7 dias, se ao final dos 7 dias a febre estiver controlada e a proteina C reativa reduzida em 50%, pode ser iniciada a redução da dose de glicocorticoides. Caso não haja resposta satisfatória, uma nova pulsoterapia endovenosa deve ser feita na semana seguinte, e se após 14 dias a febre persistir ou necessitar de altas doses de GC EV, um MMCDbio deve ser iniciado, e é recomendado o uso preferencial de anti-IL6 (tocilizumabe) que age tanto em manifestações sitemicas quanto articulares. Os AINE e GC-AR podem ser considerados como adjuvantes ao tratamento. Não há evidências de controle de manifestações sistêmicas com uso de MMCDs. A associação de MMCDs com MMCDbio pode ser considerada para crianças com artrite proeminente. A redução e descontinuação de glicocorticoides é recomendada após inativação da doença. Se um paciente está recebendo MMCDs associado a corticoide sistêmico, ele deve ser descontinuado antes de descontinuar o MMCDs. Em pacientes com AIJ sistêmica sem MAS, com artrite residual ou resposta incompleta aos anti-IL6, os MMCDs ou MMCDbio são preferíveis ao uso de glicocorticoides de longo prazo. A redução de doses e eventual descontinuação de MMCDbio são recomendadas para AIJ sistêmica quando alcançado o status de inativação. Não existe um método padronizado de redução de doses por falta de evidências entre reduzir a dose ou aumentar o intervalo de administração. 40
FLUXO DE TRATAMENTO DA AIJ SISTÊMICA ATIVA Na AIJ sistêmica com predomínio de poliartrite E semmanifestações sistêmicas ativas, pode ser feita a retirada de GC e manter o anti-IL6 (tocilizumabe). Caso não esteja tendo resposta satisfatória com anti-IL6 o tratamento poderá seguir o fluxo da AIJ poliarticular, com MTX + Anti TNF ou abatacepte. Casos refratários e de mau prognóstico, pode ser prescritos imunossupressores. Fonte: PDCT AIJ 2021 Ajj sisttêmica com manifestações sistêmicas ativas com ou sem artrite NÃO GC - pulsos EV - 10-30mg/kg/d - 3 dias prednisona ou prednisolona - 1 a 2 mg/kg/dia Reduzir a dose de GC Alvo após 7 dias? Ausência de febre e redução de PCR < 50% Repetir o pulso de GC Iniciar anti IL6 Alvo após 4 semanas? Redução em 50% do número de articulações com artrite, da PGA e JADAS < 5,4 Alvo após 6 a 12 meses? Doença inativa e sem uso de glicocorticoides? Reduzir o GC Aumentar o GC. Aumentar a dose do biológico Reduzir o GC Aumentar a dose do biológico SIM NÃO SIM NÃO SIM 41
FLUXO DE TRATAMENTO DA AIJ SISTÊMICA COM POLIARTRITE 1 - O tratamento também pode ser iniciado com anti-TNF-a ou abatacepte. 2 - Caso o tratamento tenha se iniciado com anti-TNF-a ou abatacepte, considerar a resposta a estes medicamentos. 3 - MTX pode ser usado como terapia adjuvante. 4 - Considerar anti-IL-6 caso não tenha sido utilizado anteriormente. Fonte: PDCT AIJ 2021 AIJ sistêmica semmanifestações sistêmicas ativas cursando com poliartrite NÃO GC e MMCDb (preferencialmente anti-IL-6)* Resposta ao tratamento GC e MMCDB¹? SIM Redução e retirada de GC Manutenção MMCDb MTX² Etanercepte ou Adalimumabe Abatacepte Anti-IL-6³ Síndrome de AtivaçãoMacrofágica (MAS) pode estar associada emmais de 40% dos casos, pode ser fatal se não for reconhecida e tratada a tempo. A MAS evolui com febre, níveis altos de ferritina, citopenia, aumento de enzimas hepáticas, baixo nível de fibrinogênio e aumento dos níveis de triglicerídeos, podendo ocorrer em qualquer momento da doença. O tratamento inicial da MAS deve ser pulsoterapia commetilprednisolona, e se a resposta não for evidente, acrescentar ciclosporina via oral ou venosa. 42
O Secuquinumabe possui indicação em bula Anvisa e foi aprovado pelo FDA para artrite relacionado a entesite e artrite psoriatica infantil por um ECR fase III, mas ainda não foi feito estudo de MBE pela CONITE, NICE ou Cochrane. Em caso de AIJ relacionada a uveíte, a uveíte possui evolução assintomática e pode levar à cegueira se não diagnosticada e tratada. Devem ser feitas consultas periódicas com oftalmologista. Para o tratamento é recomendado de corticoide tópico, se não for controlado em 3 meses de tratamento, é indicado em segunda linha o uso MTX como primeira opção de MMCDs. Caso o paciente apresente resposta inadequada após 3 a 4 meses, ou caso de toxicidade ou piora da doença, é indicado uso de anti-TNF (preferencial uso de adalimumabe ou infliximabe). Se não houver resposta com o primeiro anti-TNF, pode ser tentando um segundo anti-TNF ou considerar o tocilizumabe ou abatacepte ou ciclosporina. O etanercepte não está recomendado por aumentar o risco de recorrência de uveíte em pacientes com AIJ. A leflunomida não é recomendada no tratamento da uveíte. Em caso de ceratopatia em faixa, sinéquias, catarata e glaucoma, na ausência de uveíte ativa, não é recomendado uso de AINE ou corticóides 43
Referências: 1. Giancane G, Ruperto N; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO). Treatment of juvenile idiopathic arthritis: what’s new? Curr Opin Rheumatol. 2019 Sep;31(5):428-435. doi: 10.1097/ BOR.0000000000000632. PMID: 31169547 2. Relatório de recomendação. PCDT Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) agosto/2021. 3. Tofacitinib for treating juvenile idiopathic arthritis.: 20 October 2021 www.nice.org.uk/guidance/ta735 4. CDR CLINICAL REVIEW REPORT FOR ACTEMRA. Clinical Review Report. August 2014. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) 5. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis & Rheumatology Vol. 0, No. 0, Month 2022, pp 1–17 DOI 10.1002/art.42037 44
Premissas do cálculo: Valores do APP TNUMM em 19/04/2022 / Considerado 1 ano com 52 semanas / Posologia conforme bula Anvisa para manutenção de tratamento, não foram consideradas as doses de indução de remissão. / Descontinuação por falha na resposta conforme bula Anvisa Fonte: APP Mat/Med GIU: http://matmed.unimed.coop.br/matmed/medicamentos/search.mat Bulário Eletrônico: https://consultas.Anvisa.gov.br/ PRINCÍPIO MEDICAMENTO VALOR TNUMM POSOLOGIA (MANUTENÇÃO) UNID. CUSTO ANUAL DESCONTINUAÇÃO USO PEDIÁTRICO Adalimumabe Humira® (Originador) R$ 2.664,00 20mg SC a cada 2 semanas (Peso 10 a 30kg) 26 R$ 69.264,00 Se sem resposta em 12 semanas > 2 anos Amgevita® (Biossimilar) R$ 896,33 20mg SC a cada 2 semanas (Peso 10 a 30kg) 26 R$ 23.304,32 Hyrimoz® (Biossimilar) R$ 1.496,47 40 mg SC a cada 2 semanas (Peso > 30kg) 26 R$ 38.908,22 Xilbrilada® (Biossimilar) R$ 5.519,01 40 mg SC a cada 2 semanas (Peso > 30kg) 26 R$ 143.494,26 Etanercepte Enbrel PSF ® (Originador) R$ 1.049,55 0,8 mg/kg 1x semana (Peso 30kg) 52 R$ 54.576,60 Se sem resposta em 12 semanas > 8 anos Erelzi® (Biossimilar) R$ 1.281,08 50mg 1x semana (peso 62,5kg) 52 R$ 66.616,16 BRENZYS™ (Biossimilar) Disponível SUS 50mg SC 1x semana 52 NA > 18 anos Infliximabe Remicade® (Originador) R$ 46,88 (Fração em MG) 3mg/kg a cada 8 semanas (considerado peso 70kg) 6,5 R$ 63.991,20 Não informado em bula Anvisa > 6 anos Remsima® (Biossimilar) R$ 31,08 (Fração em MG) 3mg/kg a cada 8 semanas (considerado peso 70kg) 6,5 R$ 42.424,20 XILFYA® (Biossimilar) R$ 46,21 (Fração em MG) 3mg/kg a cada 8 semanas (considerado peso 70kg) 6,5 R$ 63.076,65 Abatacepte Orência® R$ 2.307,48 Uso venoso (FA) 10mg/kg (peso 25kg) a cada 4 semanas 52 R$ 26.487,24 Não Informado em bula Anvisa > 6 anos Tocilizumabe Actemra® R$ 1.280,04 162mg 1 x a cada 3 semana (Peso < 30kg) 17,3 R$ 22.144,69 Não Informado em bula Anvisa > 2 anos Secuquinumabe Cosentyx® R$ 2.174,85 75mg a cada 4 semanas (peso < 50kg) 13 R$ 28.273,05 Considerar após 16 semanas > 2 anos COMPARATIVO DE CUSTO DE MEDICAÇÕES IMUNOBIOLÓGICAS PARA ARIJ 45
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