A DUT 65.6 não tem previsão de escalonamento entre os imunobiológicos. Nossa proposta é para os casos de resposta inadequada, perda de resposta ou intolerância ao tratamento convencional com corticoides E imunossupressores (AZA e MTX), iniciar com anti-TNF (adalimumabe, infliximabe ou certolizumabe pergol) em primeira linha de MMCDbio. Em caso de não resposta ao MMCDbio em 1ª linha, trocar por MMCDbio em 2ª linha: outro anti-TNF ou ustequinumabe ou vedolizumabe. Se mais de uma opção de MMCDbio for adequada para o paciente, deve ser considerada a medicação com menor custo total. Iniciar o tratamento com biossimilar, quando essa opção estiver disponível. Apesar da não incorporação ao SUS, a Anvisa aprovou em bula do vedolizumabe (Entyvio®) e ustekinumabe (Stelara®) para o tratamento de doença de Crohn moderada a grave, em fase ativa, intolerante ou perda de resposta ao tratamento convencional ou a um anti-TNF. A MMCDbio anti-TNF deve ser suspensa se não houver resposta clinicamente significativa (redução no IADC ≥ a 100 pontos OU uma ≤ 3 pontos na escala IHB). Se houver resposta e a doença continuar ativa, deve ser mantido tratamento até eventual falha com reavaliação a cada 12 meses. Em pacientes com fístulas, deve-se suspender o anti-TNF, se não houver resposta após 3 doses. Pacientes em tratamento de manutenção que tiverem perda de resposta podem mudar de agente anti-TNF. Após 12 meses de tratamento com anti-TNF, pacientes que apresentarem remissão clínica e endoscópica (cicatrização da mucosa/ausência de ulcerações) podem ter o anti-TNF suspenso e passar para o tratamento de manutenção com azatioprina. 86
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