Adultos com psoríase em placas, de severa a moderada, e que não responderam ao tratamento em primeira linha, podem ser tratados com MMCDbio. Estudos demonstraram que etanercepte, adalimumabe, ustequinumabe, secuquinumabe e risanquizumabe alcançaram altas taxas de resposta na redução do PASI e DLQI nesse grupo de pacientes. Não há superioridade entre um anti-TNF e outro. Após alcançar melhora clínica completa ou parcial, a dose dos medicamentos pode ser reduzida paulatinamente e mantida a menor dose necessária para o controle adequado da doença, por longo prazo, para modulação da inflamação sistêmica crônica. As reavaliações do quadro devem ser feitas após 20 sessões de fototerapia, 6 semanas no caso de MTX e ciclosporina, 3 meses com acitretina, entre 12-16 semanas com MMCDbio, e novamente em 24-28 semanas. Caso não seja observada resposta satisfatória em 24 semanas, a suspensão deve ser considerada. O guselcumabe não foi incorporado pela Conitec, não foi incluído no Guideline da British Association of Dermatologists e nem pelo CADTH. Foi aprovado pelo FDA em 2017 e faz parte do Guideline da Academia Americana de Dermatologia. O estudo Voyage 2 comparou guselcumabe x adalimumabe x placebo, e com 16 semanas 70% pacientes com guselcumabe alcançaram PASI x 46.8 adalimumabe x 2.4 com placebo. Entre os não respondedores a adalimumabe que trocaram para guselcumabe, 66% alcançaram PASI 90 em 48 semanas. O guselcumabe também melhora a resposta em paciente com pouca resposta ao ustequinumabe. Atualmente, não há evidências para o uso de guselcumabe com terapias tópicas ou sistêmicas, mas na bula aprovada na Anvisa, a recomendação é para uso isolado ou associado ao metotrexato. 73
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