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“O debate sobre a saúde suplementar no judiciário não é novidade e, em recente decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por seis votos a três, fica definida a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entendimento é admitida a excepcionalidade, quando o tratamento não tiver substituto no rol, desde que sua incorporação tenha sido deferida pela ANS e apresente comprovada efetividade por meio de evidências científicas, com recomendações dos órgãos técnicos reconhecidos no país. 

O resultado mantém preservada a base da segurança assistencial, jurídica e econômica do segmento, garantindo o atendimento de 49,4 milhões de beneficiários em todo o país, ou seja, cerca de 25% da população brasileira. O rol taxativo, além de ser de cumprimento obrigatório para todas as operadoras de planos de saúde, é atualizado a cada seis meses, conforme Lei 14.307/2022 sancionada em março deste ano. Anteriormente, essa análise e inclusão de novos procedimentos, tratamentos e terapias era feita a cada dois anos. Em outros países esse prazo é de um ano. 

Para entender a complexidade do tema vale uma reflexão. A população envelhece e a tecnologia no ramo da saúde corre em velocidade extraordinária. Permanentemente, novas e promissoras inovações são apresentadas ao mercado assistencial em todo o mundo. A decisão pelo rol exemplificativo, defendido por muitas entidades, desencadearia um total desequilíbrio econômico-financeiro às empresas do setor da saúde suplementar, colocando a sua sobrevivência em xeque, pois abriria espaço para procedimentos não relacionados previamente e sem base de custos atuariais. Os planos de saúde se tornariam mais caros, restringindo o acesso e sobrecarregando ainda mais o tão sacrificado Sistema Único de Saúde (SUS).  

Na prática, fazendo uma analogia culinária, por exemplo, para preparar uma torta é preciso saber os ingredientes da receita para calcular seu custo final e estimar o valor de comercialização das fatias. E como precificar cada pedaço do doce a ser vendido se não se sabe quais ingredientes a receita vai levar, quantas porções serão necessárias, se haverá cobertura ou recheio? Considerando a imprevisibilidade da sua produção, naturalmente o valor final para revenda da torta será maior, a fim de sustentar a viabilidade econômica.   

Com a definição clara das coberturas fica garantido o cumprimento dos contratos, bem como os direitos e as obrigações na relação entre os usuários e as operadoras de planos de saúde. A previsibilidade dos custos a partir do rol taxativo permitirá com maior segurança e equilíbrio precificar os planos de saúde. Fica assegurada ainda a qualidade e a assistência, uma vez que procedimentos e medicamentos que vierem a ser incluídos no rol precisam da avaliação de tecnologias em saúde (ATS)”.     

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   Artigo de Joé Sestello, diretor presidente da Unimed Nova Iguaçu