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Desde 19/12/2011, as operadoras de planos de saúde deverão garantir aos consumidores o atendimento às consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que vão de 03 a 21 dias, dependendo do procedimento, contados da sua solicitação junto à operadora. As regras estão dispostas na Resolução Normativa nº 259, publicada em junho de 2011.

A norma também tem por objetivo garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno a tudo o que contratou. A resolução determina que a operadora ofereça pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada, mas não garante que a alternativa seja a de escolha do beneficiário.

“A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que haja no mínimo uma alternativa disponível, ou seja, a operadora deverá garantir o atendimento no tempo previsto, mas não exatamente com o profissional de escolha do beneficiário”, afirma Carla Soares, Diretora Adjunta de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.

Onde não existirem prestadores para credenciamento, a operadora poderá oferecer a rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua região de saúde.

Nos casos de urgência e emergência a empresa deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o credenciado mais próximo.

A Unimed Planalto Médio, para atender melhor seus clientes e cumprir esta resolução normativa, implantou o setor de Relacionamento com o Cliente, que em sua fase inicial, irá focar na garantia de atendimento, dentro do que determina a resolução normativa.

Ressaltamos que o objetivo deste novo setor não é marcar consultas para os beneficiários, mas sim conseguir junto à rede credenciada, atendimento nos prazos estipulados pela RN 259, quando o beneficiário encontrar dificuldade de agendamentos.

Se você é um beneficiário Unimed, e está encontrando alguma dificuldade de agendamento, entre em contato com o Setor de Relacionamento com o Cliente, através do telefone (54) 3317-6352 ou (54) 3317-6348, ou ainda através de registro no Fale Conosco, que se encontra no Portal Unimed Planalto Médio, acessando: www.unimed.coop.br/planaltomedio.

Veja os tempos máximos (dias úteis) previstos pela Resolução Normativa nº259:

Perguntas e respostas:

1) Quem terá direito a marcar consultas, exames e cirurgias nos prazos definidos pela Agência? Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistência à saúde celebrados antes e depois da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de forma diversa.

2) A partir de quando o prazo máximo para atendimento passará a contar?
O prazo conta a partir da data de marcação da consulta ou procedimento. Caso o consumidor não consiga marcar a consulta ou procedimento, deverá acionar a operadora para obter um protocolo de reclamação, o prazo passará a contar a partir desta data.

3) Em que momento o consumidor deve acionar a operadora? Após entrar em contato com os prestadores credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o consumidor deverá entrar em contato com sua operadora de saúde para obtenção de uma alternativa para o atendimento solicitado. Nos casos de não atendimento, o consumidor deverá solicitar o número de protocolo deste atendimento feito pela operadora como comprovante da solicitação feita.

4) Quando o consumidor deve acionar a ANS?Se a operadora não oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o número do protocolo registrando o contato com a operadora de saúde, fazer a denúncia à ANS, através de um dos canais de relacionamento.

5) Como o consumidor poderá comprovar que entrou em contato com a operadora e não foi atendido?Através do protocolo de atendimento, que deverá ser dado pela operadora.

6) Se não houver prestador credenciado em uma cidade, como o plano de saúde deve agir?
As empresas de planos de saúde serão obrigadas a garantir transporte caso não haja oferta de rede credenciada no município e municípios limítrofes. Onde não existir prestadores para serem credenciados, a operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua região de saúde.

7) Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?
Nestas situações, a operadora deverá oferecer o atendimento no município onde este foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na localidade.

8) Se o beneficiário for atendido em médico não credenciado por falta de opção, poderá solicitar o reembolso?
Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias.

9) Quem precisar ser transportado para outra cidade, terá direito a acompanhante?
O transporte está assegurado ao acompanhante de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração médica. Estende-se também aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

10) Como será feita a Fiscalização pela ANS? Os consumidores que não conseguirem realizar os procedimentos nos prazos máximos definidos pela ANS, poderão fazer a denúncia através dos seguintes canais: Disque ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h de segunda a sexta-feira, pelo endereço eletrônico www.ans.gov.br ou comparecendo a um dos 12 Núcleos da ANS, cujos endereços estão disponíveis na página da Agência na internet.

11) O que acontecerá com as operadoras que não cumprirem os prazos definidos na norma?
As empresas sofrerão penalidades e em casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos, a decretação do regime especial de direção técnica, que é um acompanhamento feito por profissional designado pela ANS diretamente na operadora. Pode haver, até mesmo, o afastamento dos dirigentes da empresa.

12) Como foram definidos os prazos máximos para atendimento previsto na Resolução Normativa 259? Os prazos foram determinados com base em pesquisa aplicada pela ANS e respondida por mais de 800 operadoras em 2010. As operadoras indicaram os prazos ideais para o atendimento.

Fonte: www.ans.gov.br