Entrada do risco assistencial: uma decisão estratégica que antecipa sinistralidade e resultado - Unimed Participações

A avaliação do risco assistencial na entrada de uma carteira de plano de saúde é uma das poucas decisões capazes de antecipar, com alto grau de previsibilidade, o comportamento futuro da sinistralidade e o equilíbrio econômico da carteira. Quando mal qualificada, compromete resultados, mutualismo e sustentabilidade. Quando estruturada, transforma adesão em decisão governável.

A atuação da Seguros Unimed, com execução técnica da ADM Developer, empresa controlada pela Unimed Participações, mostra como a governança médica e a elegibilidade cadastral associada à tecnologia reduz perdas assistenciais e protege o mútuo cooperativo.

A qualificação do risco na entrada vem se consolidando como uma decisão de gestão, e não apenas um procedimento operacional, especialmente em um sistema da escala do Sistema Unimed.

O desafio sistêmico da saúde suplementar

O desafio da saúde suplementar é proporcional à escala do próprio Sistema Unimed. Com cerca de 19 milhões de clientes e beneficiários, o Sistema Unimed se configura como o maior cooperativismo de saúde do mundo, com faturamento agregado que ultrapassa dezenas de bilhões de reais. Essa escala amplia o impacto de qualquer decisão mal estruturada.

No mercado brasileiro, fraudes e desperdícios seguem entre os principais fatores de pressão econômica sobre a saúde suplementar. Estudo da PwC Brasil, divulgado em 2025, indica que essas perdas já superam 10% das receitas das operadoras, podendo alcançar cerca de 12% em determinadas estimativas, o que representa um impacto estrutural e persistente sobre o equilíbrio do setor. Esse nível de ineficiência, associado a falhas na qualificação da entrada do risco, contribui diretamente para o aumento da sinistralidade e para a perda de previsibilidade das carteiras, reforçando a necessidade de atuação sobre a origem do problema, e não apenas sobre seus efeitos.

Nesse cenário, falhas de governança e decisões pouco qualificadas na entrada do risco deixam de ser exceção operacional e passam a representar risco estrutural ao resultado.

O impacto direto para dirigentes de singulares

Falhas na aceitação do risco assistencial comprometem a sinistralidade futura, o equilíbrio econômico da carteira e a previsibilidade atuarial, com impacto direto sobre o resultado das operadoras.

Segundo o Dr. Rodrigo Alexandre Cerqueira Augusto, superintendente jurídico da Seguros Unimed, decisões mal qualificadas na entrada podem comprometer até 10% do resultado das operadoras, evidenciando o peso do mau uso dos recursos assistenciais sobre o mútuo cooperativo.

Para dirigentes de singulares, o impacto é direto. A aceitação inadequada do risco assistencial compromete a sinistralidade futura, o equilíbrio econômico da carteira e a previsibilidade atuarial.

Qualificar a decisão na entrada do risco muda o resultado da carteira

Para enfrentar esse desafio, a Seguros Unimed contratou a ADM Developer, empresa integrante do ecossistema da Unimed Participações, especializada em governança médica, qualificação de risco e uso responsável de tecnologia.

A atuação da ADM Developer transformou um processo crítico, antes baseado em declarações autodeclaradas, em um fluxo estruturado, digital e governado. A solução combina automação, inteligência artificial e validação médica, identificando inconsistências, omissões e assimetrias de informação no momento da aceitação do risco, mantendo a decisão clínica final sob responsabilidade médica.

O resultado não é apenas eficiência operacional, mas decisão assistencial mais qualificada desde a origem.

Resultados na carteira da Seguros Unimed

Entre janeiro de 2024 e junho de 2025, a carteira da Seguros Unimed que adotou a solução, com execução da ADM Developer, registrou:

• 30,1 mil teleentrevistas realizadas
• 8,4 mil casos de doenças omitidas identificadas, equivalentes a 27,9% do total
• R$ 46,9 milhões em custos assistenciais evitados, com impacto direto na sustentabilidade dessa carteira

Sob a ótica técnica, a teleentrevista aplicada à Declaração Pessoal de Saúde reduz assimetria de informação, amplia transparência e protege o resultado no médio e longo prazo.

“Precisamos deixar claro que a fraude não tem espaço no nosso modelo. Quando estruturamos processos robustos e decisões bem qualificadas, protegemos o mútuo cooperativo e entregamos valor real a quem confia no Sistema Unimed”, afirma o Dr. Rodrigo Alexandre Cerqueira Augusto, superintendente jurídico da Seguros Unimed.

Essa experiência materializa uma estratégia institucional mais ampla de fortalecimento do Sistema Unimed, baseada no desenvolvimento de empresas e soluções capazes de qualificar decisões em escala.

“O papel da Unimed Participações é organizar capacidades, desenvolver soluções e apoiar às cooperativas médicas do Sistema Unimed com estruturas que qualifiquem decisões e tragam sustentabilidade de longo prazo”, afirma Dr. Eduardo Ernesto Chinaglia, presidente da Unimed Participações.

Em um cenário de sinistralidade elevada e margens pressionadas, decisões mal qualificadas na entrada do risco deixam de ser um problema operacional e passam a impactar diretamente o resultado das operadoras. Nesse contexto, soluções estruturadas e governança técnica tornam-se elementos essenciais para proteger o mútuo cooperativo e sustentar o crescimento do Sistema.

A experiência da Seguros Unimed mostra como soluções estruturadas, desenvolvidas no ecossistema da Unimed Participações, ajudam a enfrentar esse desafio com escala e governança.

Na prática operacional, o diferencial da solução está no equilíbrio entre escala tecnológica e responsabilidade assistencial. “A tecnologia organiza o processo e traz eficiência, mas a decisão permanece médica. Esse equilíbrio é o que permite reduzir perdas e trazer previsibilidade para a carteira desde a entrada do risco assistencial”, afirma Felipe Furtado, Diretor de novos negócios na Adm Developer.

Ao estruturar a aceitação do risco assistencial com governança, inteligência e validação médica, a Seguros Unimed fortalece sua carteira e protege o mútuo cooperativo.

Com execução da ADM Developer e apoio institucional da Unimed Participações, o case se consolida como um modelo replicável, capaz de apoiar Unimeds que buscam reduzir perdas, qualificar decisões e sustentar o crescimento do Sistema Unimed no longo prazo.