Programa Antifraude da Unimed Federação Minas fortalece governança e prevenção nas cooperativas - Unimed Participações

Com o desafio crescente de proteger a sustentabilidade das operadoras diante de fraudes, desperdícios e inconsistências operacionais, a Unimed Federação Minas lançou, durante a 21ª Convenção de Mercado, o Programa Antifraude, uma iniciativa estruturada para apoiar as cooperativas na adoção de práticas mais robustas de prevenção, detecção e resposta a fraudes, fortalecimento de controles internos e práticas de governança.

Idealizado pelo pela Diretoria da Federação, coordenado pelo Superintendente de Negócios, Alexandre Burgarelli Pini, o programa foi desenvolvido a partir da análise de experiências consolidadas no Sistema Unimed e no mercado de saúde suplementar, como a Seguros Unimed, empresa da Unimed Participações; Unimed FESP e Unimed Porto Alegre, permitindo a construção de uma metodologia alinhada às necessidades das cooperativas mineiras.

A iniciativa está estruturada em três pilares. O primeiro atua na qualificação da entrada de beneficiários, com foco em validação cadastral, análise de elegibilidade e entrevista qualificada. O segundo fortalece a auditoria e a regulação assistencial, apoiando a identificação de padrões que possam indicar irregularidades e capacitando profissionais para uma atuação preventiva. Já o terceiro disponibiliza um canal de denúncias para cooperados, colaboradores, prestadores e beneficiários, ampliando os mecanismos de apuração e integridade nas cooperativas. “Fraudes impactam diretamente a sustentabilidade das cooperativas e a qualidade dos recursos destinados à assistência. Por isso, estruturamos um programa que apoia as Unimeds na prevenção, no fortalecimento dos controles e na construção de uma cultura permanente de governança. A utilização de soluções especializadas e independentes também contribui para ampliar a segurança e a isenção dos processos”, destaca Alexandre Burgarelli Pini, Superintendente de Negócios da Unimed Federação Minas.

Como uma das alternativas disponibilizadas às cooperativas aderentes, a Unimed Federação Minas homologou e recomendou a solução de Elegibilidade Cadastral e Entrevista Qualificada da ADMEX, empresa da Unimed Participações. Oferecido desde 2022, o serviço vem sendo continuamente aprimorado para acompanhar a evolução do mercado de saúde suplementar e as necessidades do Sistema Unimed, consolidando a especialização da ADMEX nesse tipo de operação. A ferramenta apoia a execução do primeiro pilar do programa ao promover maior rigor na análise cadastral e no correto preenchimento da Declaração de Saúde pelos beneficiários.

O processo contempla análise de elegibilidade, entrevista conduzida por profissionais de saúde e auditoria das informações antes da efetivação do contrato, promovendo mais transparência e segurança para todas as partes envolvidas. Realizada por profissionais especializados, a Entrevista Qualificada orienta o beneficiário durante o preenchimento da Declaração de Saúde, contribuindo para reduzir omissões, inconsistências e riscos relacionados à entrada de novos beneficiários nas carteiras das operadoras. A solução também disponibiliza painéis gerenciais em Business Intelligence (BI), permitindo acompanhar indicadores de qualidade, efetividade e perfil assistencial dos beneficiários ingressantes. As informações apoiam a tomada de decisão das operadoras, contribuindo para estratégias de promoção da saúde, qualificação da rede credenciada e monitoramento dos canais de comercialização e parceiros responsáveis pela entrada de novos beneficiários.

“O Programa Antifraude da Unimed Federação Minas demonstra como a cooperação entre diferentes organizações do Sistema Unimed pode gerar soluções concretas para desafios comuns das cooperativas. A participação da ADMEX nesse projeto reforça o propósito da Unimed Participações de estruturar um ecossistema de empresas especializadas, desenvolvido para atender às necessidades do próprio sistema. Quando uma solução nasce dentro do Sistema Unimed e é aplicada em benefício das cooperativas, existe um alinhamento maior de propósito, governança e compromisso com resultados sustentáveis para todo o conjunto. Esse é um exemplo de como a intercooperação pode fortalecer as operações e apoiar as Unimeds na construção de processos cada vez mais seguros e eficientes”, afirma Eduardo Ernesto Chinaglia, Diretor Presidente da Unimed Participações.

A adesão ao Programa Antifraude já reúne 15 cooperativas entre as 53 operadoras vinculadas à Unimed Federação Minas. Para o Diretor Adjunto de Atenção à Saúde da Federação Minas, Aylan César de Melo, as Singulares mineiras estão demonstrando um interesse crescente em fortalecer seus mecanismos de prevenção, controle e governança. “A expectativa é que a iniciativa contribua para disseminar uma cultura permanente de integridade, qualificação operacional e uso responsável dos recursos, fortalecendo a sustentabilidade do Sistema Unimed em Minas Gerais”, afirma Aylan.