Dúvidas sobre o seu plano

Somos a maior cooperativa de trabalho médico do mundo. Cuidamos das pessoas com leveza, proximidade e alegria. Incentivamos a busca equilibrada do bem-estar e da felicidade em todos os momentos como melhor forma de prevenção e promoção da saúde.

O que é uma operadora de plano de saúde?

Trata-se da pessoa jurídica que administra os planos privados de assistência à saúde e os disponibiliza para venda.

O que é plano de saúde?

É um contrato individual ou coletivo que garante a prestação de serviços médicos e odontológicos para assistência à saúde, conforme contratado pelo segurado ou empresa. Os planos de saúde no Brasil são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que é plano individual/familiar?

O plano considerado individual/familiar é aquele contratado diretamente por uma pessoa física junto à operadora. Os membros da família podem participar do plano como dependentes, conforme definido no contrato.

O que é Plano Coletivo?

Os planos coletivos são contratados por pessoas jurídicas para funcionários, servidores públicos e profissionais pertencentes a conselhos, sindicatos, entidades de classe, etc. O plano coletivo pode ser empresarial ou por adesão.

O que é plano coletivo empresarial?

É aquele contratado por pessoa jurídica, constituído ou formado para uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária (servidor público). Podem ser incluídos, como dependentes, o cônjuge ou o(a) companheiro(a), os(as) filhos(as) e os(as) enteados(as) do beneficiário titular.

O que é plano coletivo por adesão?

É aquele contratado por pessoa jurídica, constituído ou formatado para uma população que mantenha vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e opcional. Podem ser incluídos, como dependentes, o cônjuge ou o(a) companheiro(a), os(as) filhos(a) e os(as) enteados(as) do beneficiário titular.

Sobre as inclusões e exclusões de beneficiários

Como acontecem as inclusões e exclusões de beneficiários?
       
No caso de Planos Coletivos, o indivíduo deve procurar o RH de sua empresa para solicitar a exclusão ou inclusão de seus dependentes conforme estabelecido em contrato, que por sua vez, solicitará para a Unimed e inclusão ou exclusão.
Qualquer inclusão deve ser providenciada no prazo mencionado no contrato firmado com a sua empresa (admissão do beneficiário titular, casamento, nascimento…);
Os beneficiários só terão direito ao atendimento sem o cumprimento da carência, desde que as inscrições ocorram no prazo estabelecido em contrato. Verifique com o RH de sua empresa essa condição.
Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos. Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.
Nos Planos Individuais ou Familiares as inclusões e exclusões de dependentes são deliberadas pelo beneficiário titular ou contratante pagador.
Quem pode ser dependente?
       
Usualmente, são dependentes:
a) Cônjuge
b) Os filhos solteiros, de acordo com a idade limite firmada em seu contrato (no caso de planos coletivos, verifique com o RH esta condição)
c) O enteado, o menor sob a guarda por força da decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos
d) O (a) companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge.
e) Os filhos comprovadamente incapazes para os atos da vida civil
* São considerados dependentes do titular, aptos a aderirem ao plano, aqueles descritos no contrato firmado. Perderão a condição de dependência e, portanto, serão excluídos do plano aqueles que atingirem a idade limite ou que, de algum modo, percam o vínculo familiar com o titular.
Observação:
Além do rol acima mencionado, você poderá ter direito a incluir outras pessoas como dependentes, desde que previsto em seu contrato ou no contrato de sua empresa ou entidade representativa.
Como fica a inclusão dos recém-nascidos e recém-casados?
       
O recém-nascido (filho natural ou adotado) que não possui o Cartão do beneficiário só receberá atendimento sem o Cartão do beneficiário durante os primeiros 30 (trinta) dias a contar de seu nascimento, desde que, esteja acompanhado por um dos responsáveis legais inscritos no plano com cobertura obstétrica, que deverá apresentar o seu Cartão Unimed, documento de identidade e a certidão de nascimento do bebê.
Caso esteja vigente o período de carência do representante legal, o filho deverá cumprir carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.
Se o plano não possuir cobertura obstétrica, o recém-nascido poderá ser inscrito como dependente, no entanto, precisará cumprir os prazos de carência.
Até o 30º dia, a contar do seu nascimento, o recém-nascido deverá estar inscrito na assistência médica, a partir de então, só será atendido com o seu Cartão do beneficiário pessoal.
O recém-casado terá isenção de carências, dependendo da previsão contratual.
Obs.: No caso dos planos coletivos, o beneficiário pode requerer cópias das cláusulas contratuais, referendadas no guia de leitura contratual, à Operadora ou ao RH da empresa.

O que é fator moderador?

a) Coparticipação - Quando o beneficiário paga parte da despesa assistencial diretamente à operadora, após a realização do procedimento
b) Franquia - Quando o beneficiário paga parte da despesa assistencial diretamente ao prestador da rede credenciada, no ato da utilização do serviço
c) Sem fator moderador - Quando o beneficiário não participa no pagamento de cada procedimento realizado

Por que são necessários reajustes anuais?

Um dos maiores desafios para o setor de saúde é a inflação médica, que em todo o mundo é muito superior à inflação que mede os demais preços da economia. Insumos, medicamentos, materiais, equipamentos, diárias em clínicas e hospitais sofrem reajustes que impactam a precificação das mensalidades. Outros fatores, como o aumento da utilização do plano e a incorporação de novas tecnologias, por vezes mais caras que as existentes, também influenciam no custo dos planos.

Seu plano foi contratado pelo seu empregador, sindicato ou associação?

Se seu plano for do tipo coletivo, ou seja, se ele foi contratado por intermédio de uma pessoa jurídica (exemplo: a empresa em que você trabalha, sindicato ou associação ao qual está vinculado), os reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços, os quais devem ser combinados mediante negociação entre as partes (contratante e contratada) e devidamente comunicados à ANS em até 30 dias da sua efetiva aplicação.
No entanto, caso o seu contrato coletivo possua menos de 30 beneficiários, o reajuste aplicado deverá ser igual ao dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora. Há exceções em que o contrato coletivo com menos de 30 beneficiários não faz parte do Agrupamento de Contratos. As exceções são:
• Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998
• Contratos de planos exclusivamente odontológicos
• Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados
• Contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido
• Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar a Resolução Normativa (RN) nº 565/22, por opção da pessoa jurídica contratante.

Tem dúvidas sobre portabilidade?

 Qual a área de abrangência do meu plano?

Vai depender da abrangência geográfica contratada. Observe se o seu plano é municipal, grupo de municípios, grupos de estados, estadual ou nacional. Verifique o seu contrato ou tire dúvidas na sua Unimed ou no RH de sua empresa, se o seu plano for coletivo.

Atendimentos de Urgência e Emergência

São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 

Acidentes pessoais: Eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases. 

Complicações na gestação: Alterações patológicas durante a gestação, como por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento. 
São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico.

O quadro abaixo demonstra os prazos de carência à serem cumpridos de acordo com a segmentação assistencial do plano (planos ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e planos referência) nos casos de urgência e emergência.

Importante: Se houverem carências à serem cumpridas, cessados os prazos de cobertura legal, a responsabilidade financeira pelo internamento e demais procedimentos necessários passa a ser do contratante, restando à Operadora a responsabilidade de remoção para o SUS para continuidade do tratamento. O Plano Referência possui exceção, garantindo atendimento em regime ambulatorial e hospitalar, nos casos de urgência e emergência, completadas as 24 horas de adesão ao plano.

Auditoria (Resolução CFM nº 1.614/2001)

A atividade de auditoria em saúde garante a qualidade da assistência médica, respeitando as normas técnicas, éticas e administrativas. Por se tratar de atividade que envolve recursos financeiros e interesses conflitantes, as ações e processos obedecerão a uma gestão racional dos recursos disponíveis e a garantia de uma relação equilibrada entre custo e benefício. A auditoria médica exige bom senso e conhecimento técnico da matéria que se vai auditar e o médico investido da função de auditor encontra-se sob a égide do Código de Ética Médica.
Fonte: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/br/2011/44

Inativos (Lei nº 9.656/98 e RN nº 279)

Tem direito a se manter no plano de saúde, aposentados que tenham contribuído com o plano empresarial e empregados demitidos sem justa causa, para todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9.656/98. O ex-empregado deverá ter contribuído no pagamento do plano durante a vigência de seu contrato de trabalho e deverá assumir integralmente a mensalidade após o desligamento. Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem ou enquanto perdurar o contrato de plano de saúde com a empresa.
Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dá direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria. Os demitidos sem justa causa ou exonerados poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que contribuíram com o plano, respeitado o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos ou até conseguirem um novo emprego que tenha o benefício de plano de saúde.
É garantido ao aposentado ou demitido o direito de manter a condição de beneficiário individualmente ou com seu grupo familiar, além da inclusão de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário no plano de aposentado ou demitido.
Fonte: www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/aposentados-e-demitido