Formulário de Reembolso

VIII – DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO:
 

a) Solicitação de reembolso devidamente preenchida em formulário próprio ou neste formulário eletrônico;
b) Pedido do médico assistente, declarando o nome do beneficiário, descrição do tratamento/procedimento solicitado e a respectiva justificativa, código CBHPM do procedimento, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar;
c) No caso de urgência/emergência, anexar relatório médico detalhando o caráter do atendimento;
d) No caso de inexistência ou indisponibilidade de rede credenciada, informar protocolo de atendimento no AGEMED da Unimed Itabira;
e) No caso de internação hospitalar, anexar a conta hospitalar, discriminando materiais e medicamentos, quando consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
f) Recibos individualizados e/ou nota fiscal, com valor do procedimento, honorários médicos, e outros, discriminando funções e o evento a que se referem;
g) Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.


OBSERVAÇÕES:

- O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do recebimento da documentação completa pela UNIMED.
- O beneficiário tem o prazo de 1 (um) ano, a contar da data de realização do procedimento, para solicitar o referido reembolso.
- Caso seja deferido, o reembolso será realizado conforme valor de tabela da UNIMED ou negociado junto ao prestador de serviços, descontado o valor referente à coparticipação (se houver).