A Unimed Regional Maringá estabeleceu o Programa de Qualificação da Rede Prestadora (PQR) para garantir a excelência e a segurança dos serviços de saúde oferecidos aos seus beneficiários. O programa visa qualificar a rede direta de prestadores credenciados (pessoa jurídica) por meio de incentivos financeiros e não financeiros, estimulando a adoção de boas práticas e a melhoria contínua. A política abrange a Unimed Regional Maringá, seus recursos próprios e a rede credenciada pessoa jurídica em Maringá e em sua área de abrangência.
Os prestadores são classificados em níveis (Diamante, Ouro, Prata, Bronze) com base no cumprimento dos critérios de qualidade, recebendo incentivos financeiros (bonificação sobre o reajuste contratual) e não financeiros (certificados, apoio técnico e treinamentos).
  

Critérios de Qualidade

Os critérios de qualidade estabelecidos pela Unimed incluem o Fator Qualidade (percentual aplicado ao índice de reajuste anual com base em acreditações, certificações, núcleo de segurança do paciente, TISS e ausência de reclamações), Visitas Técnicas (avaliação de documentação, estrutura, processos e segurança do paciente), Programa Segurança em Alta (qualificação da rede hospitalar elegíveis) e DRG (Diagnosis Related Groups, sistema de classificação de pacientes para otimização de custos e qualidade assistencial).

FATOR QUALIDADE

O Fator Qualidade é um percentual (bonificação) aplicado ao índice de reajuste anual dos prestadores de serviços de saúde, conforme estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Este percentual é determinado pelo cumprimento de critérios de qualidade específicos, como possuir acreditações e certificações reconhecidas, manter um Núcleo de Segurança do Paciente registrado na Anvisa com notificação de eventos adversos, utilizar o padrão TISS no envio de guias e participar ativamente em projetos de indução à qualidade.

Além dos critérios mencionados, a Unimed Regional Maringá também considera a ausência de reclamações formalizadas e procedentes dos beneficiários (registradas via NIP e Procon) como um fator importante na avaliação do Fator Qualidade. O cumprimento destes critérios permite que o prestador atinja diferentes níveis de classificação (A, B ou C), impactando diretamente na melhoria da qualidade e segurança assistencial oferecida aos beneficiários.
 

VISITAS TÉCNICAS

As Visitas Técnicas são realizadas por uma equipe técnica qualificada da Unimed, mediante agendamento prévio com os prestadores. O objetivo é acompanhar a conformidade dos processos, as boas práticas utilizadas e a infraestrutura dos prestadores credenciados. Roteiros pré-definidos são utilizados para cada tipo de prestador, garantindo uma avaliação padronizada e abrangente.
O processo de visita avalia os componentes de estrutura, processo e resultado e a relação causal entre eles.
Durante as visitas, são avaliadas as documentações mandatórias como por exemplo: (alvará, licença sanitária, CNES, acreditações e certificações), as estruturas e processos (ambiente físico, conforto, manutenção de equipamentos, protocolos utilizados) e a segurança do paciente (programa de melhoria da qualidade e segurança, notificação de eventos adversos, comissões obrigatórias e Plano de Segurança do Paciente - PSP). O percentual de conformidade obtido pelo prestador na visita técnica determina o seu nível de classificação (A, B, C ou D), influenciando a segurança e qualidade assistencial oferecida aos beneficiários
Todo o processo não possui caráter fiscalizatório ou punitivo, mantendo sempre o foco educativo de melhoria continua com a rede credenciada.

PROGRAMA SEGURANÇA EM ALTA

O Programa Segurança em Alta é oferecido pela Unimed Regional Maringá em parceria com a Unimed Federação do Paraná, ofertado aos seus prestadores hospitalares que atendem aos critérios de inclusão estabelecidos. Este programa, originado na Federação do Paraná, tem como objetivo qualificar a rede de prestadores de serviços hospitalares no âmbito da qualidade, segurança assistencial e conforto para o paciente.
Por meio do programa, é possível avaliar os processos de assistência ao paciente quanto aos requisitos de acesso, avaliação, planejamento e continuidade do cuidado, infraestrutura, equipamentos, recursos humanos, indicadores de gestão e a cultura de segurança nos hospitais. Após uma avaliação diagnóstica, um relatório com os principais achados é entregue ao prestador para a elaboração de ações de melhoria. Os prestadores podem alcançar diferentes níveis de qualificação (Diamante, Ouro, Prata e Bronze) de acordo com a nota atingida, resultando em maior segurança e qualidade assistencial aos beneficiários.
 

DRG - (Diagnosis Related Groups)

O DRG (Diagnosis Related Groups) é um sistema de classificação de pacientes internados em hospitais que atendem casos agudos, agrupando-os de acordo com a complexidade assistencial. Essa metodologia permite comparar e prever desfechos assistenciais e o consumo de recursos, uma vez que os pacientes agrupados em um mesmo DRG possuem características clínicas e de risco similares.

A Unimed Regional Maringá oferece aos prestadores hospitalares (acreditados ou com nota mínima 7 no Programa Segurança em Alta) uma parceria para adesão ao DRG, por meio da Unimed Federação do Paraná. Os prestadores são classificados conforme o tempo de implantação da ferramenta e a evolução para o modelo de remuneração (DRG inicial, intermediário e avançado). O objetivo é aprimorar o modelo assistencial e remuneratório, com foco na entrega de valor em saúde, melhorando a experiência do paciente, adequando os custos e aumentando a qualidade assistencial.

Visita técnica


A Visita Técnica é um componente central do Programa de Qualificação da Rede Prestadora (PQR) da Unimed Regional Maringá, com o objetivo de avaliar e classificar os prestadores de serviços de saúde, pessoa jurídica. O processo é dividido em duas etapas principais:
  • Visita Diagnóstica (Etapa 1), que realiza uma avaliação inicial em 100% dos prestadores elegíveis para obter um panorama geral da rede;
  • Visita de Qualificação/Manutenção (Etapa 2), que acompanha e auxilia a evolução dos prestadores na busca pela qualificação dos serviços.
O fluxo da Visita Técnica inicia-se com o agendamento, onde a equipe da Unimed entra em contato com o prestador com antecedência mínima de 30 dias, informando sobre o processo e agendando a data e horário da visita. O prestador recebe um formulário para conhecimento prévio dos itens a serem verificados, e a visita só ocorre após o aceite formal do prestador.

Na execução da visita, a equipe da Unimed realiza a avaliação in loco, com um líder indicado pelo prestador acompanhando todo o processo. O prestador deve disponibilizar acesso a todas as instalações e documentações necessárias, respeitando as normas internas e horários administrativos. As dimensões avaliadas incluem documentações mandatórias, estruturas e processos, e segurança do paciente, entre outras conforme o tipo de serviço.

Após a visita, é emitido um relatório de oportunidades de melhoria com a classificação diagnóstica e a programação da revisita, no prazo de até 30 dias úteis. O prestador tem 15 dias úteis para solicitar revisões técnicas, e a Unimed tem 15 dias úteis para manifestar o resultado definitivo.

Com base no percentual de conformidade de requisitos obtido na Visita Técnica, o prestador é classificado em um dos seguintes níveis: A (90% a 100%), B (70% a 89%), C (50% a 69%) ou D (menos de 50%). Essa classificação influencia diretamente a periodicidade das revisitas, com prestadores de melhor desempenho sendo visitados com menor frequência, e também impacta a elegibilidade para incentivos financeiros e não financeiros no âmbito do Programa de Qualificação da Rede Prestadora (PQR).
 

Acompanhamento pós-visita

Após a realização da Visita Técnica e a emissão do relatório de oportunidades de melhoria, inicia-se a fase de acompanhamento do prestador. O ponto central desta etapa é a elaboração de um plano de ação detalhado, que deve ser desenvolvido pelo prestador com base nas oportunidades de melhoria identificadas durante a visita. Este plano de ação deve conter metas claras, prazos definidos e responsáveis designados para cada ação, garantindo que as melhorias sejam implementadas de forma organizada e eficiente. O documento deve ser enviado à Unimed após a realização da visita técnica e deverá ser mantido atualizado pelo prestador.

O acompanhamento dos indicadores de qualidade e segurança do paciente é outro pilar fundamental. Os prestadores devem mensurar e disponibilizar os indicadores definidos pela Unimed, que variam de acordo com o tipo de serviço prestado (hospitais, serviços de análises clínicas, etc.).

A gestão de eventos adversos também é acompanhada. Os prestadores devem analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos, seguindo as diretrizes da RDC nº 36/2013 da ANVISA (ou outra que vier a substituí-la). Na ocorrência de eventos adversos graves ou óbitos, o prestador deve realizar a análise de causa raiz e compartilhar os resultados com a Unimed.