Perguntas frequentes - Unimed Gerais de Minas

A utilização dos serviços próprios, contratados e credenciados da Unimed Gerais de Minas constitui a forma regular de acesso às coberturas assistenciais previstas no contrato do plano de saúde.                                                                                                  
O reembolso de despesas médicas e hospitalares possui caráter excepcional e somente será analisado nas hipóteses previstas contratualmente e na legislação aplicável, observados os critérios e procedimentos descritos nesta página.
Antes de realizar qualquer atendimento fora da rede credenciada, o beneficiário deverá entrar em contato com a Central de Atendimento da Unimed Gerais de Minas pelo telefone (38) 3729-7200 para que sejam verificadas as opções de atendimento disponíveis na rede credenciada e no Sistema Unimed.
A ausência de solicitação prévia à Unimed Gerais de Minas poderá inviabilizar a análise do pedido de reembolso, especialmente nos casos de atendimentos eletivos realizados por livre escolha do beneficiário.

Quando é possível solicitar reembolso?

1. Atendimentos Eletivos
Nos casos em que o beneficiário necessitar de consulta, exame, procedimento ou tratamento coberto pelo contrato e não localizar prestador apto a realizar o atendimento na rede credenciada disponível, deverá entrar em contato previamente com a Unimed Gerais de Minas por meio dos canais oficiais de atendimento.
Após o contato, será aberto protocolo específico para análise do caso, por meio do qual a operadora verificará a disponibilidade de prestadores credenciados, a abrangência contratual, a cobertura assistencial aplicável e os prazos regulatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A solicitação deverá ser realizada antes da execução do atendimento, permitindo que a Unimed Gerais de Minas adote as medidas necessárias para garantia da assistência dentro da rede credenciada ou, quando aplicável, avalie as alternativas previstas na regulamentação vigente.
Ao final da análise, o beneficiário receberá as orientações pertinentes ao seu caso, bem como o respectivo número de protocolo, que deverá ser mantido para acompanhamento da solicitação e eventual apresentação futura perante a operadora.
Nos atendimentos eletivos, a ausência de solicitação prévia e da abertura do respectivo protocolo poderá inviabilizar a análise de eventual pedido de ressarcimento ou reembolso, quando cabível, uma vez que a operadora deverá ter a oportunidade de verificar previamente a disponibilidade de atendimento na rede assistencial contratada.
A documentação necessária para análise deverá ser apresentada nos prazos previstos contratualmente e de acordo com as orientações fornecidas pela operadora durante o atendimento do protocolo.
Caso seja necessária a apresentação de documentos complementares, o beneficiário será formalmente comunicado pelos canais oficiais da Unimed Gerais de Minas.

2. Atendimentos de Urgência e Emergência
Nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reembolso de despesas decorrentes de atendimentos de urgência e emergência poderá ser analisado quando não houver possibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados da Rede Unimed,
observadas as coberturas e condições previstas contratualmente.
Para fins de análise, serão consideradas as definições legais de urgência e emergência, especialmente aquelas previstas no artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, compreendendo:
• os casos de emergência, caracterizados como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente;
• os casos de urgência decorrentes de acidentes pessoais;
• os casos de urgência decorrentes de complicações no processo gestacional.
A caracterização da situação como urgência ou emergência será realizada com base na documentação médica apresentada e nos critérios técnicos, legais e regulatórios aplicáveis, não se vinculando exclusivamente à percepção ou entendimento do beneficiário acerca da gravidade do quadro clínico.
Para análise do pedido de reembolso, o beneficiário deverá apresentar documentação suficiente para comprovar a ocorrência da urgência ou emergência,
incluindo, sempre que possível:
• prontuário médico completo do atendimento;
• relatório médico detalhado, contendo histórico clínico, diagnóstico, justificativa do atendimento e conduta adotada;
• boletim de pronto atendimento;
• nota fiscal.
• comprovante de pagamento das despesas;
• demais documentos que possam auxiliar na comprovação da situação clínica e da impossibilidade de utilização da rede credenciada.
A ausência de documentação suficiente poderá inviabilizar a caracterização da situação como urgência ou emergência e, consequentemente, a análise ou deferimento do pedido de reembolso.

Regras para análise do reembolso
*  O atendimento deverá estar contemplado pelas coberturas previstas no contrato do plano de saúde.
* O beneficiário deverá observar os procedimentos e condições estabelecidos contratualmente.
*  Para especialidades médicas, o profissional executante deverá possuir Registro de Qualificação de Especialista (RQE), quando exigido pela respectiva área de atuação.
* Nos contratos com coparticipação, serão aplicados os descontos correspondentes, conforme previsão contratual.
*  A Unimed Gerais de Minas poderá solicitar documentos complementares sempre que necessários para conclusão da análise.

Prazo de Análise
Após o recebimento integral da documentação obrigatória sem pendências, a solicitação será analisada no prazo de até 30 (trinta) dias corridos.
O prazo será contado a partir da entrega completa da documentação exigida.

Forma de Pagamento
Quando aprovado o reembolso, o pagamento será realizado exclusivamente em conta bancária de titularidade:
* do titular do plano;
* do dependente maior de idade; ou
* do representante legal devidamente comprovado.
Também serão aceitas procurações com reconhecimento de firma para depósito em conta de terceiros, desde que a conta pertença ao procurador expressamente
indicado no instrumento de mandato.

Disposições Finais
Todas as condições, limites de cobertura, critérios de elegibilidade, hipóteses de reembolso e demais regras aplicáveis encontram-se previstas no contrato do plano de saúde, que deverá ser observado integralmente pelo beneficiário.