Modelos de impressos

Modelos de impressos

GAT – Guia de Atendimento – Intercâmbio

Estes são os modelos de guias de autorizações que poderá ser apresentada por clientes de outras Unimeds para realização de atendimentos em Rio Claro.

Essas guias são emitidas previamente pela Unimed Origem do Cliente.

As secretárias poderão atender os clientes portanto essas guias, mediante apresentação de um documento com foto, apresentação do cartão magnético em validade e observando a validade da guia.

Com a apresentação da GAT autorizada não há necessidade de passar o cartão magnético do cliente, apenas se atentar ao procedimento autorizado na guia e solicitar a assinatura do cliente, comprovando seu atendimento.

Em caso de dúvidas, contatar a Central de Autorizações Unimed.

Clique no botão para acessar o modelo.

Modelo1 Modelo2

 

Relatório de Justificativa para Realização de Laqueadura

Relatório de Justificativa para Realização de Laqueadura em conformidade ao estabelecido na Lei de Planejamento Familiar nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

Para preenchimento do Relatório Médico de Justificativa para Realização de Laqueadura, clique no botão para acessar o modelo, imprima o documento e preencha-o corretamente.

Clique aqui

 

Encaminhamento para Fonoaudióloga, Nutrição, Psicologia e Terapia Ocupacional Secretária

Este impresso poderá ser utilizado pelo médico para encaminhamento do paciente para os serviços de Fonoaudióloga, Nutrição, Psicologia e Terapia Ocupacional Secretária.

Estamos disponibilizando este impresso também na sede e ainda é possível efetuar o encaminhamento no próprio receituário, desde que nele constem todos os dados solicitados no encaminhamento.

Clique nos botões para acessar os modelos.

Clique aqui Impresso para Psicologia

 

Kit – DIU

Esta declaração deverá ser impressa, assinada pelo médico e entregue na Unimed.

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Formulário de Autorização de Droga Anti-Angiogênica em Doença Macular Relacionada à Idade – Da 1a. à 3a. aplicação

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Formulário de Autorização de Droga Anti-Angiogênica em Doença Macular Relacionada à Idade – a partir da 4a. aplicação

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Modelos de Formulários padrão TISS e a Tabela de Domínios:

Guia de Consulta Guia SADT Guia Outras Despesas Tabela de Domínios