Dúvidas sobre o seu plano

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O que é uma operadora de plano de saúde?

Trata-se da pessoa jurídica que administra os planos privados de assistência à saúde e os disponibiliza para venda.

O que é plano de saúde?

É um contrato individual ou coletivo que garante a prestação de serviços médicos e odontológicos para assistência à saúde, conforme contratado pelo segurado ou empresa. Os planos de saúde no Brasil são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que é plano individual/familiar?

O plano considerado individual/familiar é aquele contratado diretamente por uma pessoa física junto à operadora. Os membros da família podem participar do plano como dependentes, conforme definido no contrato.

O que é Plano Coletivo?

Os planos coletivos são contratados por pessoas jurídicas para funcionários, servidores públicos e profissionais pertencentes a conselhos, sindicatos, entidades de classe, etc. O plano coletivo pode ser empresarial ou por adesão.

O que é plano coletivo empresarial?

É aquele contratado por pessoa jurídica, constituído ou formado para uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária (servidor público). Podem ser incluídos, como dependentes, o cônjuge ou o(a) companheiro(a), os(as) filhos(as) e os(as) enteados(as) do beneficiário titular.

O que é plano coletivo por adesão?

É aquele contratado por pessoa jurídica, constituído ou formatado para uma população que mantenha vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e opcional. Podem ser incluídos, como dependentes, o cônjuge ou o(a) companheiro(a), os(as) filhos(a) e os(as) enteados(as) do beneficiário titular.

Sobre as inclusões e exclusões de beneficiários

Como acontecem as inclusões e exclusões de beneficiários?
       
No caso de Planos Coletivos, o indivíduo deve procurar o RH de sua empresa para solicitar a exclusão ou inclusão de seus dependentes conforme estabelecido em contrato, que por sua vez, solicitará para a Unimed e inclusão ou exclusão.
Qualquer inclusão deve ser providenciada no prazo mencionado no contrato firmado com a sua empresa (admissão do beneficiário titular, casamento, nascimento…);
Os beneficiários só terão direito ao atendimento sem o cumprimento da carência, desde que as inscrições ocorram no prazo estabelecido em contrato. Verifique com o RH de sua empresa essa condição.
Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos. Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.
Nos Planos Individuais ou Familiares as inclusões e exclusões de dependentes são deliberadas pelo beneficiário titular ou contratante pagador.
Quem pode ser dependente?
       
No caso de Planos Coletivos, o indivíduo deve procurar o RH de sua empresa para solicitar a exclusão ou inclusão de seus dependentes conforme estabelecido em contrato, que por sua vez, solicitará para a Unimed e inclusão ou exclusão.
Qualquer inclusão deve ser providenciada no prazo mencionado no contrato firmado com a sua empresa (admissão do beneficiário titular, casamento, nascimento…);
Os beneficiários só terão direito ao atendimento sem o cumprimento da carência, desde que as inscrições ocorram no prazo estabelecido em contrato. Verifique com o RH de sua empresa essa condição.
Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos. Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.
Nos Planos Individuais ou Familiares as inclusões e exclusões de dependentes são deliberadas pelo beneficiário titular ou contratante pagador.
Como fica a inclusão dos recém-nascidos e recém-casados?
       

Cliente com o opcional obstétrico a qual receber o atendimento obstétrico automaticamente concederá ao filho recém-nascido (em até 30 dias do nascimento) os atendimentos necessários pelo seu cartão de identificação pessoal.

Quando possuir o opcional obstétrico realizando a inclusão do recém-nascido (filho natural ou adotado)  em até 30 dias do nascimento ou adoção (guarda definitiva) este poderá ser inscrito com isenção de carência já cumpridas pelo já então cliente.
Caso esteja vigente o período de carência do representante legal, o filho deverá cumprir carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.
Quando não incluir cobertura obstétrica, o recém-nascido poderá ser inscrito como dependente em até 30 dias do nascimento ou adoção, no entanto, precisará cumprir os prazos de carência.
Até o 30º dia, a contar do seu nascimento, o recém-nascido deverá estar inscrito na assistência médica, a partir de então, só será atendido com o seu Cartão do beneficiário pessoal.
Recém casados em que há previsão legal poderão realizar a inclusão no plano de saúde em até 30 dias da celebração do casamento.
Obs.: No caso dos planos coletivos, o beneficiário pode requerer cópias das cláusulas contratuais, referendadas no guia de leitura contratual, à Operadora ou ao RH da empresa.

O que é fator moderador?

a) Coparticipação - Quando o beneficiário paga parte da despesa assistencial diretamente à operadora, após a realização do procedimento
b) Franquia – quando incluir coparticipação o plano pode ter uma franquia fixa gerada em atendimento em regime de internação. 
c) Teto máximo- quando incluir coparticipação, o plano pode ter um valor máximo cobrado por procedimento Realizado. 
d)  Sem fator moderador - Quando o beneficiário não participa no pagamento dos procedimentos realizados. 

Por que são necessários reajustes anuais?

Um dos maiores desafios para o setor de saúde é a inflação médica, que em todo o mundo é muito superior à inflação que mede os demais preços da economia. Insumos, medicamentos, materiais, equipamentos, diárias em clínicas e hospitais sofrem reajustes que impactam a precificação das mensalidades. Outros fatores, como o aumento da utilização do plano e a incorporação de novas tecnologias, por vezes mais caras que as existentes, também influenciam no custo dos planos.

Seu plano foi contratado pelo seu empregador, sindicato ou associação?

Se seu plano for do tipo coletivo, ou seja, se ele foi contratado por intermédio de uma pessoa jurídica (exemplo: a empresa em que você trabalha, sindicato ou associação ao qual está vinculado), os reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços, os quais devem ser combinados mediante negociação entre as partes (contratante e contratada) e devidamente comunicados à ANS em até 30 dias da sua efetiva aplicação.
No entanto, caso o seu contrato coletivo possua menos de 30 beneficiários, o reajuste aplicado deverá ser igual ao dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora. Há exceções em que o contrato coletivo com menos de 30 beneficiários não faz parte do Agrupamento de Contratos. As exceções são:
• Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998
• Contratos de planos exclusivamente odontológicos
• Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados
• Contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido
• Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar a Resolução Normativa (RN) nº 565/22, por opção da pessoa jurídica contratante.

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