O que é carência?

É o período de tempo contínuo e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

24 Horas para atendimento de Urgência e Emergência;

30 Dias para consultas e exames de rotinas;

180 Dias para os demais procedimentos;

300 Dias para parto a termo.

Nos casos em que o beneficiário possuir Doença ou Lesão Preexistente (DLP), conforme preenchimento da Declaração de Saúde, esse cumprirá a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é a suspensão, pelo prazo de 720 dias, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou eleitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada.
 

A quais coberturas tenho direito?

Você terá direito ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), observando-se inclusive, as diretrizes de utilização estabelecidas.
 

Qual a área de abrangência do meu plano?

Para planos REGIONAIS, você e seus dependentes poderão ser atendidos em:

Tangará da Serra, Barra do Bugres, Nova Olímpia, Denise, Nova Marilândia, Arenápolis, Campo Novo do Parecis, Sapezal, Brasnorte, Porto Estrela, Santo Afonso e Nortelândia.

Para planos ESTADUAIS, você e seus dependentes poderão ser atendidos em todo Estado de Mato Grosso.

Para planos NACIONAIS, você e seus dependentes poderão ser atendidos em todo território Brasileiro.
 

Como funciona o reajuste do meu plano?

Os reajustes do plano contratado ocorrem em dois períodos, sendo Anualmente (através da data base que é a data de aniversário do contrato) e também por Mudança de Faixa Etária.

 ANUALMENTE:

 As regras de reajuste são de acordo com o tipo de contratação do plano:

Planos Coletivos Empresariais ou Por Adesão Com Até 29 Beneficiários: O percentual será o mesmo para todos os planos com até 29 pessoas. O índice deve ser divulgado no site www.unimed531.coop.br;

Planos Coletivos Empresariais ou Por Adesão Com Mais de 30 Beneficiários: O percentual é definido em negociação entre as operadoras e as pessoas jurídicas contratantes.

MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA:

É o aumento da mensalidade do plano em função da mudança do beneficiário de uma faixa etária para outra. As faixas etárias e os percentuais de variação entre elas estão previstas contratualmente. As regras aplicam-se tanto para os planos coletivos como para os individuais/familiares.

 

* O valor da coparticipação será reajustado anualmente conforme disposto

RN 171/2008 e posteriores alterações.
 

Coparticipação

Juntamente com a mensalidade, o cliente coparticipa com valores fixos nos procedimentos, consultas que foram realizados em consultórios, clínicas, laboratórios e pronto socorros.
 

Características dos planos

CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL

Permite a inscrição de beneficiário que é vinculado à Pessoa Jurídica, por relação empregatícia ou estatutária;

CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

Permite a inscrição do beneficiário que mantém vínculo com Pessoa Jurídica de caráter profissional, classista ou social como: sindicatos, cooperatvias e fundações.
 

Acomodação

APARTAMENTO

Garante o direito ao usuário do plano de saúde, no caso de uma internação, ficar em quarto particular individual com banheiro privativo e acompanhante em tempo integral (conforme condições do paciente e avaliação do médico assistente).

ENFERMARIA

O paciente fica internado em acomodação coletiva com duas ou mais pessoas.
 

Segmentação

Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia

Tenho direito a reembolso?

O reembolso será autorizado pela operadora somente quando não houver garantia de atendimento no prazo estipulado pela ANS
Para isso, é imprescindível que o beneficiário entre em contato com a Unimed Vale do Sepotuba através do telefone (65) 3339.1000 ou 0800 645 0531 ou através do site www.unimed531.coop.br no canal Fale Conosco, momento este que será gerado o número de protocolo do atendimento, iniciando assim, a busca pela Operadora, do profissional para atender as necessidades do beneficiário dentro dos limites legais/contratuais.
Ligue (65) 3339-1045 / 0800 645 0531 e saiba mais.

E se eu quiser cancelar o meu plano?

No caso de cancelamento do plano Individual Famíliar, o beneficiário poderá realizar a solicitação via telefone, presencialmente ou site da cooperativa. No plano Coletivo Empresarial, a solicitação é realizada presencialmente ou através da solicitação da empresa via e-mail. 

Abaixo, serão destacados algumas  consequências que ocorrem em casos de cancelamento de contrato ou exclusão de beneficiários do plano de saúde de acordo com a RN 561/2022 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar:

I – Eventual ingresso em novo plano de saúde poderá importar:

a) no cumprimento de novos períodos de carência, observado o disposto no inciso V do artigo 12, da Lei nº 9.656, de 1998;

b) na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido, nos termos previstos na Resolução Normativa nº 438, de 2018 ou norma que vier a sucedê-la, que dispõe, em especial, sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998;

c) no preenchimento de nova declaração de saúde, e, caso haja doença ou lesão preexistente – DLP, no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT, que determina, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao novo plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;

d) na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar;

II - Efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a partir da ciência da operadora ou administradora de benefícios;

III – As contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde são de responsabilidade do beneficiário;

IV - As despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;

V – A exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes; e

VI – A exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará as disposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes, conforme o disposto na Resolução Normativa nº 195, de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências, ou norma que vier a sucedê-la.
 


 

Criado em: 17/01/2019
Atualizado em: 15/05/2023