Modelos de Impressos - Unimed Rio Claro

Clique no link e acesse o formulário.

Clique no link e acesse o Termo de Consentimento para Cirurgia Contraceptiva Masculina.

Clique no link e acesse o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - DUT 145.

Estes são os modelos de guias de autorizações que poderá ser apresentada por clientes de outras Unimeds para realização de atendimentos em Rio Claro.

Essas guias são emitidas previamente pela Unimed Origem do Cliente.

As secretárias poderão atender os clientes portanto essas guias, mediante apresentação de um documento com foto, apresentação do cartão magnético em validade e observando a validade da guia.

Com a apresentação da GAT autorizada não há necessidade de passar o cartão magnético do cliente, apenas se atentar ao procedimento autorizado na guia e solicitar a assinatura do cliente, comprovando seu atendimento.

Em caso de dúvidas, contatar a Central de Autorizações.

Relatório de Justificativa para Realização de Laqueadura em conformidade ao estabelecido na Lei de Planejamento Familiar nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

Para preenchimento do Relatório Médico de Justificativa para Realização de Laqueadura, clique no botão para acessar o modelo, imprima o documento e preencha-o corretamente.

Este impresso poderá ser utilizado pelo médico para encaminhamento do paciente para os serviços de Fonoaudióloga, Nutrição, Psicologia e Terapia Ocupacional Secretária.

Estamos disponibilizando este impresso também na sede e ainda é possível efetuar o encaminhamento no próprio receituário, desde que nele constem todos os dados solicitados no encaminhamento.

Clique nos botões para acessar os modelos.

Esta declaração deverá ser impressa, assinada pelo médico e entregue na Unimed.

Em caso de dúvidas, contatar os seguintes canais:
Telefone: (19) 3526-6740
Email: auditoria@unimedrioclaro.com.br