Confira abaixo respostas às principais dúvidas sobre o seu plano de saúde.

Quais são os tipos de contratação para planos de saúde?
       
O que são contratos regulamentados e não regulamentados?
       

Em junho de 1998, foi publicada a Lei 9.656 (Lei dos Planos de Saúde). Todos os contratos de planos de saúde firmados a partir de 1 de janeiro de 1999 submetem-se à nova legislação e são chamados Planos Regulamentados. Por sua vez, os contratos firmados até 31 de dezembro de 1998, por não estarem necessariamente enquadrados na lei 9656, de 1998 são chamados de Contratos Antigos ou Não Regulamentados.

Qual a vantagem de um contrato regulamentado em relação ao não regulamentado?
       

Os contratos regulamentados possuem as coberturas definidas pelo Rol – lista dos procedimentos de cobertura obrigatória – publicado pela ANS, com atualização periódica. O rol conta com mais de 3 mil itens entre procedimentos diagnósticos, terapêuticos e cirúrgicos. Alguns dos exemplos de procedimentos incluídos no rol da ANS são o transplante de rins e córnea, radioterapia, quimioterapia e hemodiálise.

Já os contratos não regulamentados, por não estarem enquadrados pela lei 9656/98 possuem as coberturas e exclusões de cobertura determinadas no próprio contrato, não estando vinculado ao rol publicado e atualizado periodicamente pela ANS.

O que é carência?
       

Carência é o prazo, contado a partir da data do ingresso do beneficiário no contrato, durante o qual o cliente (titular e/ou dependente) não terá direito às coberturas contratadas. O prazo de carência é contado individualmente para cada beneficiário vinculado ao plano. Assim, caso um titular e seu dependente possuam datas diferentes de ingresso no contrato, os prazos de carência também serão distintos, respeitados os prazos máximos previstos em lei.
As operadoras podem exigir o cumprimento dos seguintes prazos máximos de carência:

  • Atendimento de urgência e emergência: 24 horas

  • Parto a termo: 300 dias

  • Demais procedimentos: 180 dias

Importante: os prazos acima podem ser flexibilizados pelas Operadoras de Planos de Saúde, por liberalidade. Em algumas situações previstas em lei, nas modalidades de contratação Coletivo Empresarial e Coletivo por Adesão há previsão para isenção dos períodos de carência. Para obter informações detalhadas consulte o Setor de Recursos Humanos da empresa em que trabalha ou a associação ou sindicato ao qual esteja vinculado, caso seu plano de saúde seja coletivo por adesão.

Saiba mais sobre as regras para o cumprimento de carências de acordo com o tipo de contratação.

O que é Doença ou Lesão Preexistente?
       
Doença ou Lesão Preexistente (DLP), é a doença que o beneficiário saiba ser portador antes do ingresso no plano de saúde. A DLP pode ser detectada a partir das informações contidas na Declaração de Saúde, preenchida pelo beneficiário, bem como através de exames pré-admissionais, perícia médica e entrevista qualificada realizados pela operadora. Nos casos de DLP identificados, a operadora oferecerá ao beneficiário a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Também é facultado a operadora a oferta do Agravo.
O que é Cobertura Parcial Temporária?
       
Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a suspensão, por até 24 (vinte e quatro) meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas e leitos de alta tecnologia (UTI), relacionados exclusivamente à DLP declarada. Importante: Em algumas situações previstas em lei, nas modalidades de contratação Coletivo Empresarial e Coletivo por Adesão, há previsão para isenção dos períodos de CPT. Para obter informações detalhadas consulte o Setor de Recursos Humanos da empresa em que trabalha ou a associação ou sindicato ao qual esteja vinculado, caso seu plano de saúde seja coletivo por adesão.
Quais são os tipos de planos disponíveis?
       

As operadoras podem ofertar os seguintes tipos de plano:

  • Ambulatorial

  • Hospitalar sem obstetrícia

  • Hospitalar com obstetrícia

  • Exclusivamente Odontológico

  • Referência

  • Ambulatorial + Odontológico

  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia

  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia

  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico

  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico

  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

Os detalhes de cada tipo de plano podem ser consultados aqui.

O que é o Plano Referência?
       
O plano Referência, instituído pela lei nº 9.656/98, engloba a assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura assistencial também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.
Quais os tipos de reajuste previstos nos contratos?
       

São dois os tipos de reajustes previstos:

Reajuste anual
Ocorre anualmente, no mês de aniversário do contrato, e tem as seguintes regras estabelecidas:
Plano individual/familiar: o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido pela ANS. Anualmente a agência divulga o percentual máximo do reajuste e as operadoras aplicam o índice aos contratos, na data do seu aniversário.

Planos coletivos com 30 ou mais beneficiários: possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes.

Planos coletivos com até 29 beneficiários: a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos. Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.

Reajuste por mudança de faixa etária
Ocorre de forma individualizada sempre que um beneficiário do contrato atinge o limite de idade das faixas etárias previstas contratualmente. As faixas etárias e seus respectivos percentuais de reajuste estão estabelecidos na proposta de adesão/contrato.

Quais as formas de contratação dos planos de saúde?
       

Plano individual/familiar – plano contratado diretamente por beneficiário (Pessoa Física). O plano é de livre adesão e o beneficiário é responsável pelo pagamento das mensalidades diretamente à operadora.

Plano coletivo por adesão – plano contratado por associação ou entidade de classe diretamente com a operadora ou por meio de uma Administradora de Benefícios. Para adesão o beneficiário precisa comprovar seu vínculo com a associação/entidade contratante.

Plano coletivo empresarial – plano contratado por Pessoa Jurídica para prestação de assistência à saúde dos seus funcionários com vínculo empregatício ou estatutário. Para adesão o beneficiário precisa comprovar sua vinculação à Pessoa Jurídica contratante.

Saiba mais sobre planos coletivos.

O que é coparticipação?
       

É a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento. A coparticipação pode ser cobrada de forma percentual sobre o valor do procedimento ou em valor fixo por procedimento.

O que é franquia?
       
É o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada.

Por exemplo: o seu plano tem estabelecida uma franquia de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) em caso de internação hospitalar. Caso você necessite de internação deverá desembolsar (pagar) diretamente ao prestador a franquia de R$ 150,00.

Tanto a coparticipação quanto a franquia são considerados mecanismos financeiros de regulação, previstos na Resolução do CONSU n° 08, de 3 de novembro de 1998. As regras estabelecidas para cobrança de coparticipação e/ou franquia devem estar previstas em contrato.
Quais os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS?
       
Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, de acordo com a cobertura prevista para o seu tipo de plano. Os prazos máximos para o atendimento são os seguintes:
 
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A operadora é obrigada a garantir o atendimento, dentro dos prazos máximos estabelecidos, para um profissional específico que pertence à rede credenciada?
       
Não. A operadora poderá garantir o atendimento dentro dos prazos máximos de atendimento para qualquer profissional da especialidade requerida pelo beneficiário.
Exemplo 1: A operadora possui nove profissionais divulgados em sua rede própria ou credenciada na especialidade de Pediatria. Caso o beneficiário demande uma consulta com o Pediatria XPTO e este não disponha de agenda dentro de sete dias úteis, a operadora poderá garantir o atendimento com qualquer um dos outros oito Pediatras dentro dos sete dias úteis.
Exemplo 2: A operadora possui três prestadores credenciados para realização de exames de imagem em sua rede própria ou credenciada. O beneficiário escolheu o prestador FTPW para realizar uma ultrassonografia solicitada pelo médico assistente, porém, a clínica FTPW só possui vaga após o prazo de dez dias úteis. Neste caso, a operadora poderá garantir o atendimento em uma das outras duas clínicas, dentro do prazo máximo estabelecido.

Informação importante: Em todas as situações de dificuldade de agendamento, ou seja, quando o beneficiário contatar a rede credenciada e não conseguir o agendamento dentro dos prazos máximos previstos, a Operadora deverá ser acionada – pelo beneficiário que demandou o atendimento – para notificação da dificuldade do agendamento e registro do Protocolo de Atendimento. A partir do registro do protocolo junto à Operadora é que se inicia a contagem do prazo máximo em dias úteis.
 
Tentei agendar consulta com um profissional da rede credenciada e não consegui, posso ir direto em um médico particular?
       
Não. Os planos de saúde tem seu atendimento limitado à rede credenciada e, caso o beneficiário tenha qualquer dificuldade de agendamento, deve entrar com contato com o Setor de Atendimento localizado na rua Irmãos D’Ângelo, nº 123, ou através do telefone  (24) 2220-5630 e registrar uma solicitação de agendamento para que a Unimed Petrópolis o auxilie, disponibilizando um profissional para o atendimento solicitado.
 
Preferi ir a uma consulta com um médico particular, tenho direito ao reembolso do valor da consulta?
       
Não. Os contratos da Unimed Petrópolis não possuem previsão de cobertura em caso de livre escolha de prestadores – quando o beneficiário busca, por sua própria escolha, um prestador que não integra a rede credenciada da Operadora – e, caso opte por não solicitar o agendamento  buscando atendimento em caráter particular a Operadora não reembolsará o atendimento realizado.
Em que casos posso solicitar o reembolso sem abertura de protocolo prévio de dificuldade de agendamento?
       
Apenas nos casos de Urgência/Emergência, em que fique comprovado que não foi possível utilizar os recursos disponíveis na Rede Credenciada.
Caso eu opte por realizar uma consulta em caráter particular, os exames ou procedimentos solicitados pelo profissional médico serão cobertos pela operadora?
       
Para verificar a cobertura de exames e procedimentos solicitados por profissional médico não integrante da rede da Operadora, as solicitações devem ser apresentadas para análise e, de acordo com as coberturas previstas em contrato, a Operadora responderá à solicitação dentro dos prazos previstos na legislação de saúde suplementar garantindo, quando for o caso, a realização dos serviços cobertos em sua rede credenciada.

Para outras dúvidas e informações acesse a Cartilha dos Prazos Máximos de Atendimento disponibilizada pela ANS clicando aqui, ou entre em contato diretamente conosco pela Central de Atendimento:

Telefone: (24) 2220-5600
Funcionamento: Segunda a sexta-feira, 8h às 18h30.