A coparticipação é uma forma de melhorar o custo-benefício do seu plano e mantê-lo ideal para suas necessidades de utilização. 

Em um plano com coparticipação, você terá mensalidades reduzidas e, ao realizar consultas e procedimentos diversos, fará o pagamento da coparticipação.

Mas não se preocupe! Os valores e percentuais da coparticipação sempre são pré-definidos em contrato e têm um teto máximo que pode ser aplicado. Além disso, você não precisa pagar nenhum valor na hora do seu atendimento e a coparticipação é cobrada em um boleto separado, próximo da mensalidade.

É importante saber ainda que não praticamos a cobrança de coparticipação para tratamentos (diálise, quimioterapia, radioterapia).

Carência é o tempo que você precisa esperar para realizar alguns procedimentos com o seu plano de saúde. Esse prazo é determinado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Estes prazos ajudam a garantir a sustentabilidade do plano e funciona assim:

Quando couber cumprimento de carências, elas serão contadas a partir da data de início de vigência do contrato ou da adesão ao plano*. 

• 24 (vinte e quatro) horas para atendimento ambulatorial de urgências e emergências**

• 300 (trezentos) dias para parto a termo 

• E até 180 dias para os demais procedimentos

 *Para planos coletivos empresariais, consulte o responsável pelo plano de sua entidade 

O plano referência garante atendimento de urgência e emergência, após 24 horas, nos regimes ambulatorial e hospitalar

 

• plano da UGF, excluído com menos de 30 dias
• direito a portabilidade de carências
• planos regulamentados de outras operadoras (podem ter aproveitamento parcial)

Se você já é cliente e deseja mudar de plano ou tem um plano de outra operadora e quer migrar, pode solicitar a portabilidade e aproveitamento de carência, aproveitando os prazos que já foram cumpridos em seu contrato anterior.

Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual e estes são feitos seguindo os percentuais estabelecidos pela própria Agência.

Já os planos planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. Nesses casos, o reajuste nunca poderá ser realizado em períodos inferiores a 12 meses de contratação – que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano.

Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos.

No caso de Planos Coletivos, o indivíduo deve procurar o RH de sua empresa e solicitar a inclusão ou exclusão de seus dependentes que serão efetivadas e enviadas à Unimed.

Qualquer inclusão deve ser providenciada no prazo mencionado no contrato firmado com a sua empresa (admissão do beneficiário titular, casamento, nascimento).

Os beneficiários só terão direito ao atendimento sem o cumprimento da carência, desde que as inscrições ocorram no prazo estabelecido em contrato. Verifique com o RH de sua empresa essa condição.

Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos. Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.

Nos Planos Individuais ou Familiares as inclusões e exclusões de dependentes são deliberadas pelo beneficiário titular ou responsáveis legais (pai, mãe ou alguém com liminar judicial).

Quem Pode Ser Dependente?

Usualmente, são dependentes:

a) Cônjuge

b) Os filhos solteiros, de acordo com a idade limite firmada em seu contrato (no caso de planos coletivos, verifique com o RH esta condição)

c) O enteado, o menor sob a guarda por força da decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos

d) O (a) companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge.

e) Os filhos comprovadamente incapazes para os atos da vida civil 

* São considerados dependentes do titular, aptos a aderirem ao plano, aqueles descritos no contrato firmado. 

Perderão a condição de dependência e, portanto, serão excluídos do plano aqueles que atingirem a idade limite ou que de algum modo, percam o vínculo familiar com o titular.

Além do Rol acima mencionado, você poderá ter direito a incluir outras pessoas como dependentes, desde que previsto em seu contrato ou no contrato de sua empresa ou entidade representativa.

O recém-nascido (filho natural ou adotado) que não possui o Cartão do beneficiário será atendido, desde que

esteja acompanhado por um dos responsáveis legais inscritos no plano com cobertura obstétrica, que deverá

apresentar o seu Cartão do beneficiário, seu documento de identidade e a certidão de nascimento do bebê.

O recém-nascido (filho natural ou adotado) só receberá atendimento sem o seu Cartão do beneficiário durante os primeiros 30 (trinta) dias a contar de seu nascimento.

Caso esteja vigente o período de carência do representante legal, o filho deverá cumprir carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.

Se o plano não possuir cobertura obstétrica, o recém-nascido poderá ser inscrito como dependente, no entanto, precisará cumprir os prazos de carência.

Após os primeiros 30 dias, a contar do seu nascimento, o recém-nascido deverá estar inscrito na assistência médica e só será atendido com o seu Cartão do beneficiário pessoal.

O recém-casado terá isenção de carências, dependendo da previsão contratual. Para contratos pessoa física esta regra não se aplica.

No caso dos planos coletivos, o beneficiário pode requerer cópias das cláusulas contratuais,

referendadas no guia de leitura contratual, à Operadora ou ao RH da empresa.

Nossa equipe está preparada  para prestar seu atendimento de  forma 100% (cem por cento) on-line pelo WhatsApp ou por e-mail.
Todos a contratação ocorre totalmente on-line. Mas caso prefira, temos sempre um plantonista em loja para lhe atender.

Os planos são classificados conforme cobertura, que é a relação de serviços e de procedimentos que você tem à sua disposição para cuidar da sua saúde, são elas:

Cobertura Ambulatorial:

• Consultas

• Exames

• Atendimento no pronto atendimento (os atendimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas do atendimento)

• Tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais

Cobertura Hospitalar:

• Cirurgias

• Internações em UTI – unidade de tratamento intensiva

• Demais atendimentos hospitalares

Cobertura de Obstetrícia:

• Internação e o procedimento parto

• Durante os primeiros 30 dias após o parto, o plano faz a cobertura do seu filho natural ou adotivo

• Você sabe o que é Parto a Termo?
  
  Parto abaixo da 37º semana é considerado urgência e emergência e a Unimed fará a cobertura mesmo no período de carência.

Observação:

O plano de saúde não oferece cobertura para procedimentos estéticos, procedimentos experimentais, medicamentos, próteses e órteses não aprovadas pela ANVISA.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição temporária na cobertura do plano de saúde, que pode ser definida pelas operadoras no caso de existência de Doença ou Lesão Preexistente (DLP).

Ela está prevista no parágrafo único, do Art. 11, da Lei nº 9.656/98 e na RN n.° 162, de 17 de outubro de 2007 da ANS e não deve ser confundida com carência.

A CPT pode durar no máximo 24 meses, a partir da assinatura ou adesão contratual, e contempla cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) que estejam relacionados à doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declaradas.
 

Abaixo, transcrevemos o trecho que trata sobre o tema:

"I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP): aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;

Na contratação do plano de saúde, nossos clientes assinam um documento denominado "Declaração de Saúde" (DS), onde declaram a existência de doenças ou lesões.

A CPT é instituída para que nossos clientes com DLP usufruam das coberturas assistenciais relacionadas ao que foi informado na adesão do plano, após prazo definido contratualmente.
 

Mas atenção!

Caso a auditoria médica da operadora identifique, com base em evidências e dados clínicos, que houve omissão de DLP na contratação do plano, a operadora poderá oferecer CPT pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano. Não somente, podemos acionar a ANS para instaurar processo administrativo, que pode resultar na exclusão do usuário do plano de saúde, nos termos da RN n.º 558/2022.

As solicitações de atendimento de urgência/emergência, quando relacionadas à DLP, em período de CPT, não possuem garantia de cobertura assistencial. A própria ANS esclarece a possibilidade de negativa para esses casos.

Confira:

É garantida a cobertura para atendimento de urgência ou emergência se o paciente estiver cumprindo prazo de cobertura parcial temporária?

Sim. Desde que ele tenha cumprido as carências para internação (máximo de 180 dias) e o atendimento de urgência e emergência não envolva procedimentos descritos no Rol da ANS como "Procedimento de alta complexidade" (PAC), procedimentos cirúrgicos ou que requeiram internação em leito de alta tecnologia diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada. Nas outras situações de urgência e emergência não relacionadas às doenças e lesões preexistentes, valem as regras gerais descritas para as situações de urgência e emergência de acordo com a segmentação contratada e com os períodos de carência cumpridos ou não. (ANS, 2020).

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