FAQ UGF - Tire suas dúvidas - Unimed Grande Florianópolis
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Neste espaço você encontra as informações mais frequentes sobre planos, autorizações, reembolso, atendimento e outros serviços.
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Abrangência
É a área territorial em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas.
A abrangência geográfica pode ser:
Regional: Compreende os 17 municípios da área de atuação da Unimed Grande Florianópolis: - Águas Mornas, Alfredo Wagner, Angelina, Anitápolis, Antônio Carlos, Biguaçu, Florianópolis, Garopaba, Governador Celso Ramos, Palhoça, Paulo Lopes, Rancho Queimado, Santo Amaro da Imperatriz, São Bonifácio, São José, São Pedro de Alcântara e Tijucas
Estadual: Toda rede Unimed do estado de Santa Catarina
Nacional: Toda rede das Unimeds do país.
Cada plano possui sua rede de atendimento específica. Para saber mais entre em contato com um de nossos consultores, estaremos prontos para ajudar na sua melhor escolha!
Agendamento
Acesse o Guia Médico e entre em contato com o prestador da nossa rede credenciada para agendar seu procedimento.
É importante saber que, depois de liberadas, as guias de solicitação médica têm 60 (sessenta) dias de validade. Portanto, verifique a sua disponibilidade para realizar seu procedimento antes da liberação.
Importante saber:
Se você for viajar para outra cidade ou fora do Estado de Santa Catarina e precisar realizar um procedimento médico, vocÊ pode contar com o serviço de Intercâmbio da Unimed. Este serviço é prestado por outras cooperativas do sistema Unimed. O atendimento deve ser encaminhado previamente para nossa equipe de autorização. Seu atendimento será programado e as diretrizes da Rede Credenciada serão avaliadas de acordo com seu contrato.
No atendimento, é necessário apresentar a sua carteirinha e o documento de identidade.
Além da consulta presencial, você também conta com o serviço de telemedicina diretamente no site e no APP Cliente UGF.
Dicas importantes:
- Programe anualmente as suas consultas com especialistas.
- Antes da consulta, faça anotações com dúvidas, sintomas e doenças familiares, leve os exames anteriores, independente se você acha que tem alguma relação ou não, pois, eles podem ser úteis para um novo diagnóstico.
- Os atendimentos serão prestados por médicos cooperados e serviços credenciados do Sistema Nacional Unimed, dentro do território nacional, de acordo com a rede contratada.
- Quando você estiver em outra cidade, entre em contato com a Unimed mais próxima para saber quais são os locais em que você pode ser atendido. É sempre necessário esse contato antes de se dirigir a um profissional ou a um estabelecimento de saúde.
O pedido pode ser feito pelo Portal do Cliente, aplicativo Cliente UGF ou de forma presencial, em nossa Sede localizada na Rua Antônio Dib Mussi, 351, Centro, Florianópolis.
Acomodação
Na hora de contratar um plano de saúde, você deve escolher o tipo de acomodação que terá em casos de internação ou realização de determinados procedimentos hospitalares: enfermaria ou apartamento.
O apartamento é uma acomodação individual e com ela você terá um espaço exclusivo.
Já a enfermaria é uma acomodação coletiva e nela você dividirá o espaço com outros pacientes.
Enfermaria: quarto compartilhado entre duas a três pessoas, dependendo do hospital (hospitais mais antigos podem ter acomodações maiores). As visitas e permissão de acompanhantes ocorrem em horários estabelecidos pelo próprio estabelecimento.
Apartamento: acomodação individual. O acompanhante fica com o paciente em tempo integral.
AIS - Atenção Integral à Saúde
O termo AIS significa atenção integral à saúde. Seguindo o preceito da APS (atenção primária a saúde) um dos sistemas de saúde mais bem avaliados do mundo, a AIS conta com uma equipe multidisciplinar para alinhar o cuidado com a saúde do colaborador.
Após a primeira consulta, o time se reúne para traçar um plano de cuidado que tem como objetivo principal cuidar da saúde de forma integral, considerando todos os seus aspectos: físico, emocional, psíquico e social.
O programa tem como foco cuidar da saúde e não tratar a doença, criar conexões entre a equipe multidisciplinar e o colaborador e acompanhar a linha da vida desta pessoa. As consultas com a equipe AIS não possuem cobrança de coparticipação e os dependentes podem fazer parte do programa.
Horários de atendimento: das 7h às 20h de segunda a sexta e sábado das 08h às 12h
Contato 0800 048 35 00
App Cliente UGF
É só baixar o aplicativo Cliente UGF no Google Play ou na Apple Store.
Se você ainda não usa, experimente. É gratuito e muito fácil de usar.
Atendimento
Se a dor que você está sentindo for um incômodo crônico que acontece de forma contínua ou intermitente, marque uma visita ao seu médico. Ele irá oferecer um diagnóstico mais completo, além de avaliar na consulta de retorno se o tratamento foi adequado.
São sintomas para Pronto Atendimento:
-
Todo tipo de dor aguda na cabeça, coluna, peito, abdômen etc
-
Crise de alergias, coceiras, falta de ar, pressão alta e queda de pressão (desmaios)
-
Todo tipo de sangramento - nasal, urinário, digestivo, ginecológico etc
-
Casos de vômito, tonturas e diarréias com desidratação
-
Intoxicação com bebidas, medicamentos, drogas ou venenos
Toda a contratação ocorre totalmente on-line. Mas caso prefira, temos sempre um plantonista em loja para lhe atender.
Porém, é preciso esclarecer que, no contexto da saúde suplementar, os conceitos de Urgência e Emergência estão previstos em lei, e quem define o caráter do atendimento é o profissional médico responsável.
A Lei n.º 9.656/98, no art. 35-C, incisos I e II, institui os critérios para caracterização de atendimento de urgência e/ou emergência. Veja: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
Para ficar ainda mais claro, veja o que a ANS prevê sobre a obrigatoriedade de coberturas em atendimentos de urgência ou de emergência:
Quais são as regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou de emergência?
Para os planos novos (contratados a partir de janeiro/1999), após as 24 horas da assinatura, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.
Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas.
Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.
Nos planos da segmentação hospitalar, após 24 horas de sua contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência.
orém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas.
É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo.
Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.
No plano "Referência", após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.
Resumindo: Em situações de urgência e emergência deve-se observar, também, o tipo de plano contratado (se ambulatorial, hospitalar ou referência), a situação do plano (se em carência ou com carência cumprida) e o tipo de atendimento (se proveniente de acidente pessoal ou não).
Essas variantes estão classificadas no quadro ao fim desta sessão.
Atenção: Ultrapassado este prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Porém, cabe a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina, quando efetuado o registro dele na unidade de destino. Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a continuidade do atendimento em unidade que não seja do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e financeira da remoção. Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a operadora desobrigada desse dever. Para os planos antigos (contratados antes de janeiro/1999), vale o que está em contrato.
Lembre-se: Quem determina se um procedimento é Urgência ou Emergência é o(a) médico(a) assistente.
E-mails:
vendas@unimedflorianopolis.com.br
cs@unimedflorianopolis.com.br
Atualização Cadastral
Autorização
Sim, as autorizações possuem validade de 60 dias e os procedimentos devem ser realizados dentro da validade da autorização.
Para isso, recomendamos:
- Apresentar documento(s) complementar(es) relacionado(s) ao procedimento solicitado, que nos auxilie(m) na análise.
- Os documentos precisam ser assinados, datados e carimbados pelo(a) médico(a) assistente, devidamente habilitado.
A nossa Ouvidoria atuará integralmente embasada pelas condições legais e reguladoras que regem os direitos dos cidadãos no âmbito da Saúde Suplementar.
espeitaremos as obrigações acordadas pelas partes no ato da contratação do nosso plano de saúde e dedicaremos os nossos melhores esforços para efetuar reanálises precisas e justas, pautados pela ética, transparência, independência, imparcialidade e isenção.
O pedido de Reanálise pode ser realizado pelo Portal do Cliente ou pelo atendimento em nossa SEDE localizada na Rua Antonio Dib Mussi, 351, Centro, Florianópolis.
O prazo para solicitar a revisão da negativa será de acordo com os prazos de atendimento, previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Os prazos podem ser consultados no site da ANS. Acesse o Manual de reanálise: https://cliente.unimedflorianopolis.com.br/SolicitacaoAutorizacaoReanalise.aspx
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina, por meio da Resolução Normativa nº 395, condutas que garantam qualidade e transparência no atendimento aos beneficiários. Dentre as regras estabelecidas, estão os prazos para resposta aos pedidos de liberação, conforme:
Prazos Máximos Para Atendimentos
Para garantir a qualidade e a agilidade do seu atendimento dentro dos prazos é fundamental que você apresente a documentação necessária quando solicitada.
Para ser atendido dentro dos prazos, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato.
Esses prazos valem para o atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária e não para o atendimento por um profissional ou estabelecimento em específico.
Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários, observando a área de abrangência contratada no seu plano.
Cadastro de Beneficiários
Qualquer inclusão deve ser providenciada no prazo mencionado no contrato firmado com a sua empresa (admissão do beneficiário titular, casamento, nascimento).
Os beneficiários só terão direito ao atendimento sem o cumprimento da carência, desde que as inscrições ocorram no prazo estabelecido em contrato. Verifique com o RH de sua empresa essa condição.
Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos.
Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.
Nos Planos Individuais ou Familiares as inclusões e exclusões de dependentes são deliberadas pelo beneficiário titular ou responsáveis legais (pai, mãe ou alguém com liminar judicial).
Cancelamento
Carências
Esse prazo é determinado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e ajudam a garantir a sustentabilidade do plano e funciona assim:
Quando couber cumprimento de carências, elas serão contadas a partir da data de início de vigência do contrato ou da adesão ao plano*.
- 24 (vinte e quatro) horas para atendimento ambulatorial de urgências e emergências
- 300 (trezentos) dias para parto a termo
Posso aproveitar as carências do meu plano atual?
Se você já é cliente e deseja mudar de plano ou tem um plano de outra operadora e quer migrar, pode solicitar a portabilidade e aproveitamento de carência, aproveitando os prazos que já foram cumpridos em seu contrato anterior.
- 180 dias para os demais procedimentos
O início das carências é contado a partir da vigência da contratação do plano, ou seja, quando o(a) beneficiário(a) é incluído(a) no plano.
Na inscrição do usuário no plano de saúde contratado, propomos contratualmente os prazos de carência aplicados para que o usuário usufrua da cobertura contratada, de acordo com o seu plano.
Cartão de Acesso
Ele não é um plano de saúde, então não segue as regras da ANS: não possui Declaração de Saúde, carência nem coparticipação.
Ao comprar, o cliente terá acesso a atendimentos ambulatoriais, como: consultas médicas e com profissionais não médicos, procedimentos e exames. Tudo isso com a qualidade dos médicos que atendem pela UGF. Além de descontos nas farmácias parceiras.
O cartão possui uma anuidade, que pode ser parcelada em até 12 vezes sem juros, e os atendimentos são pagos por ele diretamente ao prestador de serviços. A compra do cartão, bem como consulta à rede de atendimento e tabela de valores a serem pagos nos atendimentos podem ser conferidos em: acessomaisfacilsc.com.br
Coberturas
No caso dos planos regulamentados, a cobertura é aquela prevista no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do atendimento, de acordo com o segmento contratado (plano referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações).
Para saber se o seu procedimento está ou não coberto, acesse a listagem no site da ANS www.ans.gov.br.
Cobertura Ambulatorial:
Consultas Exames Atendimento no pronto atendimento (os atendimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas do atendimento)
Tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais Cobertura Hospitalar:
Cirurgias Internações em UTI – unidade de tratamento intensiva Demais atendimentos hospitalares
Cobertura de Obstetrícia: Internação e o procedimento parto Durante os primeiros 30 dias após o parto, o plano faz a cobertura do seu filho natural ou adotivo
Você sabe o que é Parto a Termo?
Parto abaixo da 37º semana é considerado urgência e emergência e a Unimed fará a cobertura mesmo no período de carência. Observação: O plano de saúde não oferece cobertura para procedimentos estéticos, procedimentos experimentais, medicamentos, próteses e órteses não aprovadas pela ANVISA.
Contratos
Coparticipação
E como funciona a coparticipação?
A coparticipação será sempre sobre a tabela específica da Unimed e nunca sobre o valor particular do médico/procedimento, cada plano possui a sua tabela. Ex: Vamos supor que o seu plano seja o de 50% de coparticipação, na realização de um exame que tenha um valor tabelado de R$100,00, como a sua coparticipação é de 50%, você irá participar apenas com R$50,00.
Ah! Existe um limite de coparticipação por procedimento. (Consulte o valor limite do contrato de venda). Importante saber: As mensalidades dos planos com coparticipação são mais acessíveis quando comparadas aos planos sem coparticipação.
Alguns planos não possuem coparticipação, esta escolha é feita na contratação do plano.
Para pessoas jurídicas, a coparticipação é cobrada em fatura separada da fatura da mensalidade do plano de saúde.
Para pessoas físicas, a coparticipação e mensalidade são feitas em uma única fatura.
A coparticipação pode ser cobrada em até 90 dias após a utilização.
Atualmente a UGF não cobra coparticipação em taxas, materiais, medicamentos e procedimentos de quimioterapia, diálise e hemodiálise.
Para diárias de psiquiatria a cobrança é feita por dia a partir do trigésimo dia de internação e o valor da coparticipação é calculado conforme o contrato de cada pessoa.
O valor é cobrado por unidade de procedimento, portanto, procedimentos realizados múltiplas vezes terão o custo multiplicado pela quantidade executada.
Havendo alteração no valor da Tabela de Referência, o custo cobrado do usuário será de acordo com o valor realizado na data do atendimento.
Exemplos:
Procedimento realizado: 41101227 - RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR
Valor na tabela de referência: R$ 791,25* Percentual de coparticipação do contrato: 50% Teto de coparticipação: R$190,00
Valor de coparticipação bruto: R$ 395,62 Valor a pagar: R$190,00 (devido ao custo relativo a 50% do valor da Tabela de Referência ser superior ao teto).
Procedimento realizado (2x): 40804054 - RX – JOELHO
Valor na tabela de referência: R$ 35,16 Percentual de coparticipação do contrato: 50% Teto de coparticipação: R$190,00
Valor de coparticipação bruto: R$17,58
Valor a pagar: R$ 35,16 (Como o procedimento foi realizado em dois joelhos, a cobrança incide em cada exame realizado, ou seja, 2x).
Covid
CPT - Carência Parcial Temporária.
DS - Declaração de Saúde
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Doctor - U
FEA - Fundo de Extensão Assistencial
FEA é o Fundo de Extensão Assistencial. É um serviço oferecido pelas Unimeds do Estado de Santa Catarina e sua Federação. Tem por objetivo custear as despesas assistenciais (mensalidades) dos seus beneficiários remidos, desde que a pessoa titular do plano tenha feito a contratação do serviço.
Remissão é o prazo previsto em contrato em que as pessoas beneficiárias dependentes do plano de saúde, após óbito do titular, terão a isenção da mensalidade do plano.
Beneficiários remidos são aquelas pessoas (dependentes) mantidas no plano de saúde de um titular falecido e com direito ao FEA.
São potenciais beneficiários do FEA as pessoas dependentes vinculadas a Titulares do nosso plano de saúde, cujo contrato tenha a previsão de cobertura do FEA. O benefício é restrito a:
a) os cônjuges ou equivalentes;
b) os filhos solteiros até 24 anos incompletos;
c) os enteados solteiros até 24 anos incompletos,
d) as crianças ou adolescentes solteiros até 24 anos incompletos sob a guarda, tutela ou curatela do beneficiário titular por força de decisão judicial;
e) as companheiras ou companheiros, havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge;
f) incapazes a partir de 24 anos (filhos e aqueles sob curatela do beneficiário titular)
A pessoa beneficiária (dependente) tem até 40 dias da data do óbito para solicitar o benefício junto à UGF.
Depende. A cobrança de coparticipação ocorre de acordo com as previsões estabelecidas em contrato. Caso haja cláusulas de cobrança de coparticipação, a pessoa remida deverá arcar com os custos de coparticipação, quando houver uso do plano. O pagamento seguirá os critérios estabelecidos no contrato do titular (percentual de cobrança e franquia), limitado ao teto de coparticipação.
Quando aprovado o benefício FEA para o(s) dependente(s) remido(s), enviamos novas carteirinhas para o endereço de correspondência cadastrado, porém, a numeração permanece a mesma.
O novo envio ocorre para contemplar a nova data de validade do cartão. É possível utilizar o cartão anterior até que receba o novo cartão.
Se preferir, é possível retirar a(s) nova(s) carteirinha(s) em nossa Sede, localizada na R. Antônio Dib Mussi, 351, no bairro Centro, Florianópolis - SC. Das 08h às 18h.
A seleção da forma de recebimento (endereço ou Sede) deve ser feita durante a abertura da solicitação do FEA.
Depende. Os prazos de remissão são de 1 (um), 3 (três) ou 5 (cinco) anos, conforme a previsão contratual.
O direito ao FEA também é conferido ao nascituro, filho(a) do beneficiário titular falecido, nos termos da legislação civil, desde que a inscrição seja comunicada à operadora em até 30 dias após o nascimento da criança.
Para dar entrada na análise do FEA, é necessário ter os seguintes documentos:
Em todos os casos:
-
Certidão de óbito do titular
-
Documento de identificação (RG + CPF) do titular e do beneficiário dependente remido (quem usufrui do benefício, se aprovado)
Se cônjuge, união estável ou companheiro(a):
Certidão de casamento atualizada ou declaração de união estável
Para comprovar a união estável de companheiros, apresentar a cópia digitalizada da escritura pública ou cópia digitalizada da declaração particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas, reconhecida em cartório);
Se filhos, agregados, tutelados, curatelados ou guardados:
Certidão de nascimento, RG ou CNH para filhos, enteados, menores sob guarda ou tutela (comprovando vínculo com o titular).
Termo de guarda ou tutela para menores sob guarda do Titular ou Tutela;
Para incapazes com mais de 24 anos, cópia do Termo de Curatela, Laudo da Perícia Médica do INSS ou Relatório de Junta Médica (comprovando vínculo com o titular)
Comprovante de dependência financeira para agregados (exemplo: declaração de IR)
Comprovante de residência atualizado do beneficiário que ficará como titular, para envio de correspondência e cobrança.
Ao ser realizada a remissão do FEA, os valores referentes à devolução (contados da data do óbito) serão feitos na fatura da empresa, ou seja, a empresa contratante fica responsável pelo repasse ao usuário do plano.
Durante o período de remissão, o cliente receberá mensalmente uma fatura com o valor zerado da mensalidade. Havendo utilização, a cobrança de coparticipação também será cobrada, sendo responsabilidade da pessoa remida o pagamento das despesas.
No mesmo plano, não. Para que a pessoa tenha um plano pessoa jurídica, é necessário ter vínculo empregatício ou associativo com a empresa contratante. Essa condição é estabelecida pela Resolução Normativa nº 195/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Após o término do benefício, a pessoa dependente tem 30 dias (a contar da data de exclusão) para aderir um novo plano. A nova contratação pode ser como pessoa física ou pessoa jurídica (desde que possua vínculo com a empresa contratante). Caso haja adesão a um novo plano dentro dos 30 dias, as carências já cumpridas poderão ser reaproveitadas.
Ainda, é possível solicitar portabilidade para outra operadora, de acordo com a Resolução Normativa nº 438 da ANS.
No mesmo plano, não. Para que a pessoa tenha um plano pessoa jurídica, é necessário ter vínculo empregatício ou associativo com a empresa contratante. Essa condição é estabelecida pela Resolução Normativa nº 195/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Após o término do benefício, a pessoa dependente tem 30 dias (a contar da data de exclusão) para aderir um novo plano. A nova contratação pode ser como pessoa física ou pessoa jurídica (desde que possua vínculo com a empresa contratante). Caso haja adesão a um novo plano dentro dos 30 dias, as carências já cumpridas poderão ser reaproveitadas.
Ainda, é possível solicitar portabilidade para outra operadora, de acordo com a Resolução Normativa nº 438 da ANS.
Financeiro
Se o seu contrato estiver excluído e as faturas estiverem em atraso há mais de 120 dias, você possui duas opções para negociar o pagamento.
Primeira opção:
Entrar em contato com a nossa empresa terceira Norton Nunes Cobranças nos seguintes contatos
Segunda opção.
Acessar o link: https://www.unimed.coop.br/site/web/florianopolis/pagamento-parcelad
para realizar o pagamento totalmente on-line no cartão de crédito.
Guia Médico Local UGF
Meu Clube Unimed
Movimento Unimed
Como faço para participar?
Para poder participar do Leve Infância você precisa estar inscrito no plano de assistência à saúde: Unimed Grande Florianópolis (carteirinha 0025) e aceitar o termo de adesão ao programa.
Se gestante ou mulher no período pós-parto (até 30 dias), SEM plano de saúde, poderá participar do programa, utilizando o plano de saúde do cônjuge, se este, tiver plano Unimed Grande Florianópolis (carteirinha 0025).
Nos primeiros 30 dias de vida do recém-nascido, as ações e inscrição no programa, estarão vinculadas ao plano de saúde da mãe ou do pai (titular ou dependente). A partir deste período, após os 30 dias de vida, serão vinculados ao plano de saúde da criança (para a criança continuar no Programa é necessário plano do menor, vigente).
Você pode conferir na íntegra clicando no site da ANS.
A Política CET refere-se ao agendamento de Cesariana eletiva a termo (CET). As cesarianas a pedido devem ter um tratamento especial, criando um diálogo com estas famílias baseado em informações científicas. O hospital deve prover à gestante e família todo apoio necessário e cuidado baseado em evidência, segurança máxima e respeito aos valores das famílias e gestantes.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Sua atuação se dá por intermédio da promoção da defesa do interesse público na assistência
Plano Alto Padrão
Plano Não Regulamentado
Considerando que a Lei n.º 9.656, que regulamenta os planos de saúde suplementar no Brasil, foi criada em 1998, temos muitos beneficiários inscritos em contratos celebrados antes da vigência da Lei n.º 9.656/98.
Estes contratos, firmados antes de 02 de janeiro de 1999, são denominados Não Regulamentados (Uniplan) e seguem unicamente as previsões contratuais definidas na adesão do plano.
Portanto, não se aplicam as coberturas assistenciais definidas pela ANS e demais resoluções, apenas as acordadas em contrato.
Importante: Beneficiários de planos COLETIVO EMPRESARIAL e COLETIVO POR ADESÃO, mesmo que tenham contratado um plano após a Lei n.º 9.656/98, serão vinculados a um plano Não Regulamentado caso o contrato principal celebrado com a empresa contratante seja anterior a 02 de janeiro de 1999, caso o plano não tenha sido adaptado. Coloque seu texto
Plano Uniflex
Nesta modalidade, há a opção de escolher abrangência, os tipos de acomodação, a segmentação e a porcentagem de coparticipação.
A cobertura abrange atendimento local, estadual ou nacional.
Plano Unimed Light
Para conhecer esta tabela de coparticipação, acesse o link:
Tabela de Coparticipação Unimed Light
Plano Unimed Personal
Posteriormente, você passa por uma avaliação com o médico de referência e a partir do primeiro atendimento você participa de uma linha de cuidados com toda a nossa equipe na Unidade APS.
A Unidade APS é o local de referência onde você irá realizar a gestão e cuidado da sua saúde em parceria com nossa equipe de profissionais.
A rede credenciada do Unimed Personal, assim como o seu atendimento é totalmente diferenciada, pois trabalhamos com a nossa estrutura e nossos parceiros próprios Abrangência: Grupo de municípios (somente Florianópolis e São José).
Acomodação: Enfermaria. Tipo de Segmentação disponível:
Pessoa Física: Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia ou apenas Ambulatorial.
Pessoa Jurídica: Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia ou apenas Ambulatorial.
- Prontuário de saúde eletrônico com suas informações de saúde e histórico de atendimento sempre atualizado
- Sem carências nos atendimentos realizados em nossa Unidade APS
- Sem coparticipação nos atendimentos realizados em nossa Unidade APS
- Atendimento presencial ou via telemedicina
Plano Regulamentado
Qualquer inclusão deve ser providenciada no prazo mencionado no contrato firmado com a sua empresa (admissão do beneficiário titular, casamento, nascimento).
Os beneficiários só terão direito ao atendimento sem o cumprimento da carência, desde que as inscrições ocorram no prazo estabelecido em contrato. Verifique com o RH de sua empresa essa condição.
Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos.
Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.
Nos Planos Individuais ou Familiares as inclusões e exclusões de dependentes são deliberadas pelo beneficiário titular ou responsáveis legais (pai, mãe ou alguém com liminar judicial).
Quem Pode ser dependente?
Usualmente são dependentes:
a) Cônjuge
b) Os filhos solteiros, de acordo com a idade limite firmada em seu contrato (no caso de planos coletivos, verifique com o RH esta condição)
c) O enteado, o menor sob a guarda por força da decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos
d) O (a) companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge.
e) Os filhos comprovadamente incapazes para os atos da vida civil
O (a) ex-empregado (a) deverá ter contribuído no pagamento do plano durante a vigência de seu contrato de trabalho e desde que assuma o pagamento integral, haja vista que existem alguns planos com coparticipação, onde a responsabilidade do pagamento é do beneficiário e não da empresa.
Os (as) aposentados (as) que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem ou enquanto perdurar o contrato de plano de saúde com a empresa.
Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dá direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.
As pessoas demitidas sem justa causa ou exonerados (as) poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que contribuíram com o plano, respeitado o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos ou até conseguirem um novo emprego que tenha o benefício de plano de saúde.
É garantido ao aposentado (a) ou demitido (a) o direito de manter a condição de beneficiário individualmente ou com seu grupo familiar, além da inclusão de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário no plano de aposentado ou demitido.
b) Não-regulamentados (contratos firmados antes de 02/01/1999, antes da vigência da Lei 9.656/98)
c) Adaptados (contratos firmados antes de 02/01/1999, mas que foram editados para ajustá-los à cobertura da Lei 9.656/98 e demais normas da ANS - Agência Nacional de de Saúde)
Enfermaria: quarto compartilhado entre duas a três pessoas, dependendo do hospital (hospitais mais antigos podem ter acomodações maiores). As visitas e permissão de acompanhantes ocorrem em horários estabelecidos pelo próprio estabelecimento.
Apartamento: acomodação individual. O acompanhante fica com o paciente em tempo integral.
Verifique as informações relativas às carências e de cobertura parcial temporária impressas no seu cartão e consulte as condições de contratação.
Caso tenha dúvida, entre em contato conosco.
Mantenha seus dados cadastrais sempre atualizados (endereços, telefones, e-mail entre outras informações).
Você pode atualizar seus dados no app Cliente UGF, Portal do cliente ou no 0800 048 35 00.
Em caso de roubo, extravio do cartão ou mais informações, entre em contato.
Caso haja qualquer problema com o cartão, solicite a substituição imediatamente por meio do nosso serviço de atendimento ao cliente.
Boas práticas para usar o plano:
- Procure sempre um médico dentro do nosso guia e realize consultas e exames de rotina.
- Evite trocar frequentemente de especialistas, é recomendado que o mesmo profissional acompanhe de forma periódica a evolução do tratamento que está sendo feito.
- Busque fornecer informações corretas, completas e verdadeiras sobre a situação da saúde.
- Caso não possa comparecer a uma consulta ou exame, ligue para desmarcar no mínimo com 24 horas de antecedência.
- Guarde os exames ou senha do site/app onde ficam salvos, eles são ferramentas de apoio importantes para auxiliar o médico.
- rocure atualizar os dados cadastrais como telefone e email, assim podemos nos conectar com você.
Pós-pagamento em custo operacional (pós-estabelecido em custo operacional): quando o valor da mensalidade é calculado após a utilização da cobertura contratada e o total de despesas é repassado à pessoa jurídica contratante
Pós-pagamento em rateio (pós-estabelecido em rateio): quando o valor da mensalidade é calculado após a utilização da cobertura contratada e o total de despesas é dividido, pela operadora ou pela pessoa jurídica contratante, entre todos os beneficiários do plano, independente da utilização da cobertura
a) Coparticipação: Quando o beneficiário paga parte da despesa assistencial diretamente à operadora, após a realização do procedimento).
b) Franquia: Quando o beneficiário paga parte da despesa assistencial diretamente ao prestador da rede credenciada, no ato da utilização do serviço.
c) Sem fator moderador: Quando o beneficiário não participa no pagamento de cada procedimento realizado.
- Nacional
- Estadual
- Municipal
- Grupo de Municípios
- Grupo de Estados
Coletivo Empresarial: Permite adesão da população que é vinculada à pessoa jurídica, por relação empregatícia ou estatutária (servidores públicos no regime da Lei 8.112/90 e leis congêneres)
Coletivo por Adesão: Permite adesão da população que mantém vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou social, como sindicatos, associações, cooperativas e fundações
Emergência
É o evento que implica no risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente.
Na emergência, se o beneficiário estiver em período de carência ou não possuir a segmentação hospitalar, a cobertura é restrita às primeiras 12 (doze) horas de atendimento em regime ambulatorial ou prazo inferior se, dentro desse período, o quadro clínico evoluir para internação.
Urgência
É o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. O parto prematuro é considerado uma urgência.
os casos de urgência envolvendo acidente pessoal, haverá cobertura de atendimento nos regimes ambulatorial e hospitalar, mesmo se o beneficiário estiver em carência.
Se o plano não tiver a segmentação hospitalar, a cobertura será restrita às primeiras 12 (doze) horas de atendimento em regime ambulatorial ou prazo inferior se, dentro desse período, o quadro clínico evoluir para internação.
Nos casos de urgência envolvendo complicação no processo gestacional, se o beneficiário estiver em período de carência para internações e para o parto ou não possuir a segmentação hospitalar, a cobertura é restrita às primeiras 12 (doze) horas de atendimento em regime ambulatorial ou prazo inferior se, dentro desse período, o quadro clínico evoluir para internação.
Ainda em relação a complicações no processo gestacional, se o beneficiário estiver em período de carência apenas para o parto, mas já tiver cumprido a carência para internações, haverá cobertura de atendimento nos regimes ambulatorial e hospitalar.
Eles seguem todas as premissas instituídas pela legislação de Saúde Suplementar, inclusive aquelas editadas pela ANS.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que você ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão).
Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado.
Portal Empresas
Qualquer inclusão deve ser providenciada no prazo mencionado no contrato firmado com a sua empresa (admissão do beneficiário titular, casamento, nascimento).
Os beneficiários só terão direito ao atendimento sem o cumprimento da carência, desde que as inscrições ocorram no prazo estabelecido em contrato. Verifique com o RH de sua empresa essa condição.
Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos.
Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.
Quem Pode Ser Dependente?
Usualmente, são dependentes:
a) Cônjuge
b) Os filhos solteiros, de acordo com a idade limite firmada em seu contrato (no caso de planos coletivos, verifique com o RH esta condição)
c) O enteado, o menor sob a guarda por força da decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos
d) O (a) companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge.
e) Os filhos comprovadamente incapazes para os atos da vida civil
O recém-nascido (filho natural ou adotado) só receberá atendimento sem o seu Cartão do beneficiário durante os primeiros 30 (trinta) dias a contar de seu nascimento.
Caso esteja vigente o período de carência do representante legal, o filho deverá cumprir carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.
Se o plano não possuir cobertura obstétrica, o recém-nascido poderá ser inscrito como dependente, no entanto, precisará cumprir os prazos de carência. Após os primeiros 30 dias, a contar do seu nascimento, o recém-nascido deverá estar inscrito na assistência médica e só será atendido com o seu Cartão do beneficiário pessoal.
O recém-casado terá isenção de carências, dependendo da previsão contratual.
No caso dos planos coletivos, o beneficiário pode requerer cópias das cláusulas contratuais, referendadas no guia de leitura contratual, à Operadora ou ao RH da empresa
A empresa empregadora é obrigada a manter o (a) aposentado (a) ou o ex-empregado (a) demitido (a) ou exonerado (a) sem justa causa no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado (a) ou o ex-empregado (a) demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.
A decisão do (a) aposentado (a) ou o ex-empregado (a) demitido (a) sem justa causa de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.
Condições
Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições: Dependentes do aposentado (a) ou ex-empregado (a)
O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido ou aposentado.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.
Aposentado (a) que contribuiu para o plano de saúde por 10 (dez) anos ou mais - tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego.
Aposentado (a) que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 (dez) anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.
Ex-empregado (a) demitido (a) ou exonerado (a) sem justa causa - a manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado (a) ou o ex-empregado (a) demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas, caso a operadora comercialize plano de contratação individual e familiar.
Saiba quais são os documentos que solicitamos para realizar uma inclusão de colaborador no Plano de Saúde.
Comprovante de vínculo empregatício
É muito importante anexar este comprovante em um processo de inclusão, pois é ele que garante a credibilidade de que a pessoa que será incluída no plano de saúde é realmente seu colaborador(a) e/ou dependentes.
Para contratos empresariais (coletivo empresarial)
Caso seu contrato seja coletivo empresarial, estes são os comprovantes de vínculo que solicitamos:
Durante o processo de inclusão você pode apresentar somente uma dessas opções!
Colaboradores:
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Carteira de Trabalho: Cópia da página de qualificação civil do funcionário, página com foto e assinatura e página do registro do beneficiário na empresa
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GFIP - Guia de Recolhimento do FGTS e de Informações à Previdência Social: emitida no prazo de até 90 dias
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Extrato CNIS (Extrato de vínculos e contribuições à Previdência), extraído do site https://meu.inss.gov.br.
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CTPS Digital: Extrato extraído pelo aplicativo
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Extrato do e-social
Colaboradores temporários, estagiários ou menor aprendiz
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Carteira de Trabalho: Cópia da página de qualificação civil do funcionário, página com foto e assinatura e página do registro do beneficiário na empresa
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CTPS Digital: Extrato extraído pelo aplicativo
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Contrato de estágio firmado pela instituição de ensino, estagiário e empresa
Sócios
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Certidão Simplificada da Junta Comercial
Administradores
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Certidão Simplificada da Junta Comercial
Para contratos de associação de classe (coletivos por adesão)
Nesta modalidade, solicitamos o comprovante de vínculo associativo e o documento que comprova a elegibilidade do(a) associado(a) em relação à Associação/Sindicato/Entidade a que ele está vinculado(a).
Se a sua associação está classificada como:
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Conselhos profissionais e entidades de classe:
Apresentar a carteira de exercício profissional com data de validade ou documento equivalente, expedido pelo respectivo órgão.
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Sindicatos, centrais sindicais e respectivas Federações/Confederações, associações profissionais, cooperativas, Fundações, e outras
Documento de inscrição de regularidade expedido pelo órgão, contendo a identificação da pessoa jurídica (nome, CNPJ, endereço, telefone, etc), datado e assinado pelo representante legal.
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Associação ou sindicato de classe econômica
Carteira de exercício profissional com data de validade ou documento equivalente, expedido pelo respectivo órgão.
Recebemos os pedidos de portabilidade por diferentes motivações, mas temos algumas que se destacam:
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Tempo de plano: é a portabilidade mais conhecida, ela leva em conta o tempo que o beneficiário ficou na operadora (e aqui conta todo o período ininterrupto, independente se houve ou não troca de plano), e quais as regras:
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Tempo de permanência na operadora atual deve ser de no mínimo 2 anos, caso seu colaborador tenha ingressado nesta operadora utilizando a portabilidade, esse tempo mínimo reduz para 1 ano
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Comprovar que os pagamentos estão em dia
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Plano deve estar ativo na operadora atual. Somente no final do processo, com o aceite da UGF é que seu colaborador vai entrar em contato com a operadora atual para fazer o cancelamento
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Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino ou número de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde
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O protocolo possui validade de 5 dias e deve estar ativo quando a operadora de destino for avaliar o caso
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Rescisão de contrato entre a empresa e a operadora atual: esta portabilidade é bastante realizada nos planos empresariais, quando a empresa opta por cancelar o contrato com a operadora atual. Nestes casos as regras são:
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Não é necessário o cumprimento de uma permanência mínima na operadora atual
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É preciso comprovar que os pagamentos estão em dia
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É preciso comprovar a rescisão do contrato
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A ANS dá o prazo de 60 dias para a solicitação de portabilidade do beneficiário a partir da data de rompimento do contrato
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Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino ou número de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde
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O protocolo possui validade de 5 dias e deve estar ativo quando a operadora de destino for avaliar o caso
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Demissão (demissão com ou sem justa causa, exoneração, aposentadoria, ou pediu demissão)
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O prazo para solicitação de portabilidade é de 60 dias a partir da ciência do desligamento do plano de origem.
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Não é necessário o cumprimento de uma permanência mínima na operadora de origem
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É preciso comprovar que os pagamentos estão em dia
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É preciso comprovar a rescisão do contrato
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Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino ou número de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde
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O protocolo possui validade de 5 dias e deve estar ativo quando a operadora de destino for avaliar o caso
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Operadora em saída do mercado: Portabilidade especial ou extraordinária.
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Carta de portabilidade da operadora atual;
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3 comprovantes de pagamento dos últimos 6 meses (se não tiver essa informação na carta)
Reajustes
A medida determina que as operadoras de planos de saúde agrupem os contratos e calculem um reajuste único. Motivada por essa resolução, nós realizamos a avaliação de todos os contratos que possuem menos de 99 (noventa e nove) vidas e definimos o índice de reajuste a ser aplicado.
O período de um único reajuste é de maio a abril de cada ano conforme o histórico dos últimos anos: Clique para acessar
Importante saber que a regra para entrar no cálculo do pool é que a empresa deve estar aditada pela RN 309, caso não esteja, o cálculo é outro (sinistralidade).
Empresas acima de 99 vidas: O reajuste técnico para essas empresas é calculado de acordo com a sinistralidade do plano de saúde, com o objetivo de restabelecer um patamar de equilíbrio ao contrato.
Importante saber que sinistralidade é a relação entre o número de procedimentos acessados pelo beneficiário e o valor pago pela UGF para o plano de saúde.
Consulte o quadro abaixo e verifique as condições de reajuste:
Reembolso
O reembolso será efetuado de acordo com os parâmetros constantes do seu contrato (no caso de contratos empresariais, verificar com o RH da sua empresa esta condição) ou na legislação aplicável.
Depende. Vamos analiser e retornar a sua solicitação.
A definição do que é considerado urgência e emergência é pautada na Lei n.º 9.656/98. A Lei considera Urgência acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e Emergência como risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração pelo(a) profissional responsável pelo atendimento, ou seja, quem definirá se o paciente encontrava-se em situação de U/E é o(a) médico(a) responsável pelo atendimento. Havendo caracterização por parte do profissional e enquadramento do paciente em algum destes casos, a análise do reembolso será feita de acordo com o que prevê a RN n.º 395/2016 e Entendimento DIFIS n.º 8, de 21 de fevereiro de 2017, que dispõe sobre a uniformizar de questões sobre o reembolso.
O reembolso pode ser solicitado pelos canais:
App Cliente UGF - função Reembolso
Portal do Cliente - aba Serviços > Solicitação de reembolso
Totem de Autoatendimento - Rua. Dom Jaime Câmara, 94 – Centro - Florianópolis - SC, 88015-120 (alguns totens também estão disponíveis em lojas de vendas da UGF - Garopaba, Tijucas e Santo Amaro)
Correios - Endereço: Rua. Dom Jaime Câmara, 94 – Centro - Florianópolis - SC, 88015-120).
O reembolso pode ser feito até 1 (hum) ano, após a emissão da Nota Fiscal da prestação do serviço/atendimento.
Nos termos da RN n.º 395/2016 da ANS, o prazo para reembolso é de até 30 dias corridos, contado da data da solicitação de reembolso à operadora.
Você recebe os valores por meio de depósito bancário que pode ser via conta corrente ou poupança, ou em caso de indisponibilidade de conta, por meio de uma ordem de pagamento via Sicred.
A documentação varia de acordo com o tipo de atendimento ou serviço realizado.
Consultas:
Nota Fiscal com carimbo do CRM e especialidade do(a) médico(a)
Se sua consulta foi agendada na Central de Agendamento da Unimed, não será necessário informar a especialidade do(a) medico(a).
Demais procedimentos:
Notas dos serviços médicos (toda a equipe) com a descrição das funções de cada membro e dos procedimentos realizados. Quando tiver participação do anestesista é necessário informar a duração da cirurgia. Necessário o carimbo do prestador que emitiu a cobrança.
Remoção:
Anexar o relatório da remoção com a quilometragem percorrida, o tipo de ambulância (básica, UTI, etc.), local de partida e destino.
Cópia da solicitação médica com o número de sessões e CID (código internacional de doenças)
É necessário entrar em contato com a operadora através do número 0800 048 3500.
Qualquer pessoa que esteja vinculada ao contrato Unimed (titular ou dependente).
Quando houver falta de contato prévio com a operadora de saúde, atendimento fora da área de abrangência, procedimentos realizados que não possuam cobertura conforme Anexo I da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não preenchimento de diretriz de utilização, acomodação superior ao plano contratado, entre outras.
Não. A solicitação de reembolso deverá ser feita diretamente para a Unimed detentora do seu contrato. Para saber mais sobre seu contrato, orientamos que você entre em contato com os canais de atendimento da sua Unimed.
A operadora tem até 30 (trinta) dias, contando a partir da data da solicitação do reembolso, para restituir o cliente, caso o reembolso seja aprovado por estar de acordo com os critérios estabelecidos pela ANS. Portanto, desde que o pagamento ocorra até, no máximo, no 30º dia, a operadora poderá levar o limite de tempo previsto na RN n.º 259/2011 (30 dias).
Não será devido o ressarcimento, sem que ocorra o contato e liberação prévia com a operadora de saúde. Deste modo, o correto é procurar a Unimed Grande Florianópolis, antes da realização de qualquer atendimento em caráter particular.
A Unimed Grande Florianópolis (UGF) não possui planos com opção de acesso à livre escolha de prestadores, com o reembolso das despesas efetuadas independentemente da existência de rede credenciada. O reembolso só será concedido em casos excepcionais, nos limites do estabelecido no contrato.
A ausência de contato prévio com a UGF, informando a dificuldade de agendamento ou a não espera dos prazos de garantia de atendimento impossibilita a intervenção da UGF na busca e localização de prestadores aptos para atendê-lo(a) em nossa rede, na especialidade desejada, além de avaliar a cobertura contratual dos procedimentos solicitados.
O posicionamento da UGF, em relação ao reembolso, está amparado nos normativos da ANS, RN n.o 259/2011 e Entendimento DIFIS N.o 8, de 21 de fevereiro de 2017, da Diretoria de Fiscalização (DIFIS), que orientam os beneficiários sobre a necessidade de entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e, caso não consigam marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, devem entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado, sendo fundamental informar o número de protocolo deste contato com a UGF, que comprovará a solicitação e continuidade no pedido de reembolso.
Portanto, as solicitações de reembolso para atendimentos realizados por livre e espontânea vontade do(a) beneficiário serão indeferidas pela UGF por não atenderem às condições regulatórias e contratuais pactuadas entre a operadora e beneficiário.
O número de sessões irá variar de acordo com o caso clínico do paciente com reembolso aprovado, sendo a análise da operadora pautada no que prevê o anexo II da RN n.º 465/2021 da ANS (ou outra que venha a substituí-la), que define as Diretrizes de Utilização (DUT) e o número de sessões que as operadoras têm a obrigação de aprovar, desde que estejam de acordo com os critérios nela nelas estabelecidos.
ROL de Procedimentos
A ANS publica, periodicamente, a atualização da lista de procedimentos e eventos em saúde. Essa lista é denominada "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde " e é utilizada como referência básica para a garantia de cobertura na assistência dos serviços em saúde privados, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. A ANS define os procedimentos que compõem o Rol com base nas melhores evidências científicas vigentes, após longas rodadas de debates. Os debates contam com a participação de autoridades, especialistas em saúde e, inclusive, cidadãos.
Em 24 de fevereiro de 2021, a ANS publicou a Resolução Normativa n.º 465, que atualizou o Rol com os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de saúde suplementar, respeitando a segmentação contratada, a partir de 01 de abril de 2021.
A listagem de procedimentos de cobertura obrigatória está exposta no Anexo I [4] da RN nº 465/2021.
Portanto, caso o procedimento solicitado pelo(a) médico(a) assistente não conste na lista do Anexo I da RN vigente, as operadoras estão desobrigadas a garantir o atendimento, mesmo diante caráter de atendimento de urgência e emergência, definidos pelo Art. 35-C, incisos I e II da Lei n.º 9.656/98 (ver tópico Urgência e Emergência).
Importante: a simples indicação do procedimento no Anexo I (Rol) não impõe às operadoras a obrigatoriedade de aprovar o que foi solicitado. Isto porque a RN n.º 465/2021 também conta com o Anexo II, que apresenta as Diretrizes de Utilização (DUT) (ver tópico sobre as DUT).
Nos planos regulamentados (posteriores à Lei n.º 9.656/98) nos limitados a assegurar apenas os procedimentos listados no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução Normativa vigente da ANS.
As DUT são critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, que podem ser considerados para que sejam asseguradas as coberturas de procedimentos e eventos listados no Rol. Estes critérios estão dispostos no Anexo II da RN n.º 465/2021.
Logo, na tabela de procedimentos de cobertura obrigatória (Anexo I - Rol), caso haja a indicação "COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO" ou “DUT Nº XXX” (onde X indica o número da Diretriz), significa que existem condições mínimas que devem ser atendidas para que as operadoras tenham a obrigatoriedade de cobrir e aprovar o procedimento solicitado.
Veja um exemplo simulando uma solicitação de cobertura assistencial para “Mamografia Digital”.
No Anexo I da RN n.º 465/2021 consta, na última coluna, a indicação "DUT Nº 52".
Por sua vez, no Anexo II, consta o detalhamento do(s) requisito(s) mínimo(s) a ser(em) atendido(s) para que haja a obrigatoriedade de cobertura para o exame.
"52. MAMOGRAFIA DIGITAL Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos."
Neste caso, se a paciente não estiver na faixa etária de idade estabelecida na DUT referente ao procedimento (Mamografia Digital), não há obrigação de cobrir o exame. No exemplo, haveria negativa de autorização para o procedimento solicitado, se a paciente não tiver entre 40 e 69 anos, em plena conformidade com o que a ANS e o contrato regulamentado estabelecem.
Para negativas de autorização recebidas por não atenderem a DUT, é muito importante que o(a) beneficiário(a) apresente novos documentos e declarações do(a) médico(a) assistente, assinadas, datadas e carimbadas por profissional devidamente habilitado, que comprovem o atendimento DUT indicada no Anexo II.
Isso significa que, para atuar no mercado da saúde suplementar, o plano de saúde deve garantir, no mínimo, os serviços e procedimentos estabelecidos pela ANS, sendo facultado às operadoras de planos de saúde comercializar planos com cobertura mais ampla.
A UGF sempre optou por comercializar planos de saúde com a cobertura mínima estabelecida pela ANS, para ser acessível a uma parcela maior da população não atendida pelas políticas públicas de saúde. De forma transparente e bilateral, celebramos contratualmente cláusulas e condições que deixam clara a contratação de um plano restrito ao que está previsto no Rol, aceita pelas partes.
A comercialização de planos de saúde com cobertura maior que a estabelecida no Rol ANS importa na fixação de mensalidade compatível com os serviços a serem prestados, o que encareceria os planos e restringiria ainda mais o acesso das pessoas mais vulneráveis à assistência médico-hospitalar.
Imagine, por exemplo, um plano que não tenha uma lista de procedimentos ou diretrizes para o uso dos serviços assistenciais. Isso faria com que procedimentos com custo muito elevado fossem aprovados, o que seria insustentável para a existência de planos de saúde, que poderiam até deixar de existir.
Dessa forma, considerar de caráter apenas exemplificativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Rol ANS) previsto em seu contrato põe em risco o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, visto que a mensalidade do plano é construída com base em cálculos atuariais baseados em fatores como idade e cobertura de serviços e procedimentos.
Em planos empresariais, por exemplo, a liberação de procedimentos sem cobertura encarece os custos assistenciais da operadora, repercutindo diretamente na formação de preço e reajustes de todos os planos vinculados àquele contrato. Ou seja, a liberação excepcional (fora do que está previsto/contratado) pode comprometer o acesso de mais pessoas aos preços praticados pelo plano.
SOS Unimed e Área Protegida
Basicamente funciona assim: um médico fica de plantão 24 horas para atender por telefone os beneficiários que possuem alguma urgência e emergência. Ao falar com a pessoa, ele realiza uma orientação e todo suporte que você precisa, caso tenha uma necessidade maior, é encaminhado uma equipe com ambulância de UTI até o local. Caso tenha a necessidade de encaminhar até um pronto atendimento a equipe fará o encaminhamento.
Abrangência do SOS: O serviço é prestado dentro do perímetro urbano dos municípios de Florianópolis, São José, Palhoça e Biguaçu, tendo como limites:
Em Biguaçu, a ponte do Rio Biguaçu, incluindo o bairro Prado. Em Palhoça, o Rio Cubatão, incluindo os bairros: Alto Aririú, Aririú, Aririú da Formiga, Barra do Aririú, Sertão do Aririú, Bela Vista, Bel Mar, Brejaru, Caminho Novo, Casqueiro, Coloninha, Frei Damião, Furadinho, Guarda do Cubatão, Jaqueira, Jardim Aquárius, Jardim Eucaliptos, Jardim Eldorado, Jardim Coqueiros, Madrid, Pacheco, Pagani, Pagará, Passa Vinte, Pedra Branca, Ponte do Imaruim, Rio Grande, São Sebastião e Terra Fraca.
No SOS Remoções, o próprio estabelecimento que contratou o serviço já tem um médico que faz o primeiro atendimento e analisa a necessidade de uma remoção. É um serviço normalmente contratado por clínicas.
Tabelas de Preços
Uniodonto
Unimed Lar
Este tipo de atendimento possui como benefício: contribuir para diminuição dos riscos de agravos decorrentes das internações prolongadas, bem como proporcionar a recuperação junto aos familiares e qualidade de vida.
