Carência: período para começar a usar o plano

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência, que é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.

No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato. Já para os chamados "planos novos" - contratados a partir de 2/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras de carência estabelecidas na Lei nº 9.656/98, descritas abaixo:

Por tipo de plano

Planos individuais ou familiares: há aplicação de carência.

Planos coletivos empresariais:

•   Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.
•   Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.

Planos coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência.

Há isenção de carência nos seguintes casos:

•   Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato.
•   Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.

Prazos de carência

A empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

Atenção: * esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.

Entenda a necessidade da carência

Ao contratar um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. A assistência se dá pelo de atendimento por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente pela operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador de saúde.

O setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista: várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços. Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa – de acordo com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada – e os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo. Não funciona como uma caderneta de poupança ou como qualquer outro mecanismo financeiro em que os valores são reservados para uma eventualidade futura.

A função do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas, ou seja, que independam da vontade das partes.

Nesse contexto, a existência do instrumento da carência se justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a viabilidade do mercado de planos de saúde. A não existência de carência possibilitaria a contratação do plano de saúde para ocorrências já decorridas, e não para as incertas, aleatórias e futuras.