Fraudes na saúde suplementar: um problema sensível e crescente

Mesa do Suesp abordou as estratégias de prevenção e combate
Durante o 40º Simpósio das Unimeds do Estado de São Paulo (Suesp), na sexta-feira, 4/7, os dirigentes tiveram a oportunidade de presenciar uma palestra com o tema “Fraudes e seus Impactos para o Sistema Unimed”. Para o debate foram convidados Marco Fenoglio, gerente de Governança, Riscos e Compliance da Seguros Unimed, Guilherme Patez, coordenador de Auditoria Interna da Unimed Fesp e Leonardo Magalhães Avelar, sócio fundador da Avelar Advogados. Os presidentes das Intrafederativas Centro-Oeste Paulista e Nordeste Paulista, Dr. Francisco Venditto Soares e Dr. Eduardo Augusto Portioli, respectivamente, foram os mediadores. 

Combater e prevenir fraudes são desafios constantes no setor de planos de saúde pelo tamanho do impacto causado. O coordenador de Auditoria Interna da Unimed Fesp contextualizou a prática que traz prejuízos estimados em mais de R$ 30 bilhões por ano. 
Guilherme Patez explicou o papel da Governança da Fesp nessa frente de atuação: “conduzimos e coordenamos investigações junto à área jurídica e parceiros de negócios, a fim de identificar e prevenir possíveis fraudes”. O auditor compartilhou um caso recente descoberto que resultou em um custo evitado de mais de R$4,5 milhões para a operadora. 

Quem também apresentou parte da vivência com o tema e seu modelo de atuação foi o gerente da Seguros Unimed, que usa a tecnologia como aliada no processo: “ela nos permite identificar anomalias e tirar esses casos da esteira automatizada para uma análise humana mais apurada”, destacou Marco Fenoglio. 

Investimentos em inteligência artificial, reconhecimento facial, machine learning e OCR (Reconhecimento Óptico de Caracteres) têm sido fundamentais para detectar padrões suspeitos e evitar fraudes. No último ano, a Seguros Unimed investiu mais de R$ 196 milhões em tecnologia para garantir mais segurança e otimização de processos.

Os representantes das duas Unimeds destacaram os esforços em capacitação de equipes, aculturamento e comunicação para conscientização sobre o tema, além da integração da área de governança com comercial, jurídico e TI.

Essas medidas vão ao encontro do que o Leonardo Magalhães Avelar indica. “A partir do momento que uma empresa é vista como uma companhia que combate efetivamente a fraude, o estelionatário vai escolher outra companhia,” disse. O advogado criminalista levou uma visão regulatória sobre o tema, enfatizando a importância da atuação penal.

 O sócio fundador da Avelar Advogados abordou a constante sofisticação dos esquemas de fraudes que se enquadram em lavagem de dinheiro e organização criminosa. Salientou, também, a importância de instaurar inquéritos policiais como instrumento de pressão para recuperação de ativos.

“O fracionamento de recibos é uma fraude tão naturalizada que até o Ministério Público, em alguns casos, não a reconhece como crime até que se aprofunde a investigação”, analisou o advogado. Com isso, ressaltou o papel estratégico do Ministério Público e da Justiça na criação de uma jurisprudência que reconheça a gravidade dessas práticas.