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Art. 3º
É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento
com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do
percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento.
§1º É facultado às operadoras de planos privados de assistência à saúde agregar contratos coletivos com
30 (trinta) ou mais beneficiários ao agrupamento de contratos descrito no
caput
, desde que estabeleça
expressamente em cláusula contratual qual será a quantidade de beneficiários a ser considerada para a
formação do agrupamento.
§2º Qualquer que seja a quantidade de beneficiários estabelecida pela operadora de planos privados de
assistência à saúde para formar o agrupamento de contratos, deverão ser observadas as regras
estabelecidas nesta Resolução, e sua alteração somente poderá ocorrer mediante aditamento dos
contratos coletivos.
Art. 4º
Ressalvada a hipótese prevista no artigo 5º, a operadora, após a apuração da quantidade de
beneficiários prevista artigo 6º, calculará um único percentual de reajuste, que deverá ser aplicado para
todo o agrupamento dos seus contratos coletivos, independentemente do plano contratado.
Art. 5º
O agrupamento de contratos coletivos de que trata o artigo 3º poderá ser desmembrado em até 3
(três) sub-agrupamentos, separados pelo tipo de cobertura, que é definido de acordo com a segmentação
assistencial do plano ao qual o contrato está vinculado, da seguinte forma:
I - sem internação: engloba os planos de segmentação assistencial "ambulatorial" e "ambulatorial +
odontológico";
II - internação sem obstetrícia: engloba os planos que possuam segmentação assistencial "hospitalar sem
obstetrícia", "hospitalar sem obstetrícia + odontológico", "ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia" e
"ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia + odontológico"; e
III - internação com obstetrícia: engloba os planos que possuam segmentação assistencial "hospitalar
com obstetrícia", "hospitalar com obstetrícia + odontológico", "ambulatorial + hospitalar com
obstetrícia", "ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico", e "referência".
§1º Caso a operadora de planos privados de assistência à saúde opte pelo desmembramento, poderá
ocorrer a aplicação de até 3 (três) percentuais de reajuste diferentes dentro do mesmo contrato coletivo,
de acordo com o número de sub-agrupamentos.
§2º A quantidade de percentuais de reajuste diferentes aplicados com base no §1º deverá guardar
relação com a quantidade de sub-agrupamentos, que deverá estar expressamente estabelecida no
contrato coletivo, e sua alteração somente poderá ocorrer mediante aditamento dos contratos.
Seção II
Da Apuração da Quantidade de Beneficiários
Art. 6º
Para os efeitos desta Resolução, a quantidade de beneficiários em um contrato deverá ser
apurada anualmente no mês de seu aniversário, ressalvada a hipótese prevista no §1º deste artigo.
§1º Para os contratos firmados após a vigência desta norma, a primeira data a ser considerada para a
apuração da quantidade de beneficiários será a da assinatura do contrato e as datas seguintes a serem
consideradas incorrerão na regra prevista no
caput
, que corresponde ao mês de aniversário do contrato.
§2º Será considerado um contrato agregado ao agrupamento aquele que possuir quantidade de
beneficiários igual ou inferior à quantidade estabelecida para a formação do agrupamento na data
prevista no
caput
, ainda que ocorra posterior variação da quantidade de beneficiários.
§3º Caso a quantidade de beneficiários do contrato agregado seja superior à quantidade estabelecida
para a formação do agrupamento na data prevista no
caput
, esse contrato ficará desagregado do
agrupamento.
§4º A apuração da quantidade de beneficiários do contrato deverá levar em conta todos os planos a ele
vinculados.
§5º Em se tratando de contrato firmado entre a operadora e a administradora de benefícios na condição
de estipulante, para a apuração da quantidade de beneficiários, a operadora deverá levar em conta todos
os beneficiários vinculados ao contrato com a administradora.
§6º Em se tratando de administradora de benefícios na condição de prestadora de serviços para a pessoa
jurídica contratante, para a apuração da quantidade de beneficiários, a operadora deverá levar em conta
os beneficiários vinculados a cada contrato firmado.