Conhecendo o meu Plano

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Os planos de saúde são uma opção para quem que deseja contratar serviços de saúde podendo ter melhor previsão de seus gastos com assistência médica.

Todas as operadoras médico-hospitalares e odontológicas em atividade no Brasil são reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina normas, regras, controla e fiscaliza as operadoras com o objetivo de garantir o melhor serviço. São aproximadamente 50 milhões de brasileiros atendidos.

É importante pesquisar bem antes de contratar seu plano. Diante de tantas opções no mercado, entender sobre o assunto fará com que você faça a escolha certa.

Conhecer os prazos para autorização de procedimentos, dicas de utilização do plano e os canais de atendimento de sua operadora, certamente, facilitarão o dia a dia de quem já tem um plano de saúde.

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Se você já tem ou pretende ter um plano de saúde, deve entender os tipos de contratos para saber as diferenças de suas características. A Lei nº 9.656 definiu as modalidades de contratação que são iguais para todas as operadoras, contudo cada uma tem a liberdade de ter seus próprios produtos.

Quais são as modalidades de contratação?

São 4 as modalidades de contratação. Saiba quais são:

1. Plano individual ou familiar

É oferecido para pessoas físicas e passa a ser familiar quando inclui dependentes. Pode ser contratado via corretora ou diretamente na operadora. Para mais informações, acesse
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/plano-de-saude-individual-familiar

2. Plano coletivo

Firmado entre pessoa(s) jurídica(s) e operadora(s). Pode ser empresarial ou por adesão.

3. Plano coletivo empresarial

Quando há relação de emprego entre uma empresa e o titular do plano.

4. Plano coletivo por adesão

Feito entre associações, fundações ou sindicatos e a operadora de plano de saúde. A adesão, nesse caso, é espontânea e uma opção para quem não tem vínculo empregatício e não deseja contratar plano individual.

Para mais informações, acesse
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/planos-coletivos

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A ANS é responsável por definir uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer aos seus beneficiários. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos.

É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.

Esses procedimentos são específicos para cada segmentação de plano de saúde. São eles:

  • Ambulatorial
  • Hospitalar com obstetrícia
  • Hospitalar sem obstetrícia
  • Referência
  • Odontológico

Cada uma dessas segmentações assistenciais contempla tipos específicos de cobertura. As operadoras podem comercializá-las separadamente ou em combinações. Por isso, em caso de dúvidas sobre algum procedimento, é importante verificar o tipo de plano que foi contratado e a sua cobertura.

Você pode fazer essa consulta no site da ANS pelo link http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude ou entrar em contato com a Unimed Norte/Nordeste para mais informações.

Quais hospitais, clínicas, laboratórios e médicos tenho direito?

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano. O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar.

Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano.

Tenho direito a ser atendido no serviço de saúde da minha preferência?

Não. A operadora é obrigada a disponibilizar um profissional (laboratório/hospital), e não o profissional de sua escolha. Portanto, se o profissional de saúde ou estabelecimento (clínica/laboratório/hospital) escolhido por você não puder
atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS, e for seu desejo ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento de saúde, você deve aguardar a disponibilidade dele. Caso você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a operadora deverá indicar outro profissional ou estabelecimento de
saúde para realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS.

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Para garantir a qualidade e a agilidade do seu atendimento de acordo com os prazos estabelecidos pela ANS, é fundamental que você apresente a documentação necessária quando solicitada. Para ser atendido dentro desses prazos, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato.

Esses prazos valem para o atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para o atendimento por um profissional ou estabelecimento específico, da preferência do beneficiário.

Caso não tenha concordado com alguma negativa de cobertura de determinado procedimento, você pode recorrer à nossa Ouvidoria, que está à sua inteira disposição para buscar a melhor solução possível.

A maioria das negativas segue as normas estipuladas pela ANS. Por isso, se a Ouvidoria julgar que a manifestação não procede, o retorno será o mesmo e funcionará como última instância.

A RN 395 estabeleceu prazos de resposta às solicitações dos beneficiários. Quando não for possível atender à demanda imediatamente, as operadoras deverão entrar em contato com seus clientes em até cinco dias úteis ou, ainda, em até dez dias úteis (em casos de solicitação de cobertura de alta complexidade e internação eletiva).

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A Unimed disponibiliza aos seus clientes a remoção terrestre e aérea. Remoção terrestre é uma cobertura para pacientes internados, que precisam de transferência nos limites da abrangência geográfica contratada. Remoção aérea é um produto que possibilita, de acordo com a modalidade de contratação do plano, atendimento em território nacional, para pacientes internados que necessitem transferência para unidade hospitalar com melhores recursos de atendimento, desde que solicitados e justificados pelo médico assistente.
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Seu plano foi contratado pelo seu empregador, sindicato ou associação?

Se seu plano for do tipo coletivo, ou seja, se ele foi contratado por intermédio de uma pessoa jurídica (exemplo: a empresa em que você trabalha, sindicato ou associação ao qual está vinculado), os reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços, os quais devem ser combinados mediante negociação entre as partes (contratante e contratada) e devidamente comunicados à ANS em até 30 dias da sua efetiva aplicação.

No entanto, caso o seu contrato coletivo possua menos de 30 beneficiários, o reajuste aplicado deverá ser igual ao dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora. Há exceções em que o contrato coletivo com menos de 30 beneficiários não faz parte do Agrupamento de Contratos. As exceções são:

  • Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998;
  • Contratos de planos exclusivamente odontológicos;
  • Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados;
  • Contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido;
  • Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar a Resolução Normativa (RN) nº 309/2012, por opção da pessoa jurídica contratante.

Reajuste para planos Pessoa Física

Para planos Pessoa Física, a ANS define, anualmente, o índice autorizado para reajuste dos planos médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica contratados posteriormente à Lei nº 9656/98. Mesmo com essa definição, as operadoras só podem aplicar esse reajuste após avaliação e autorização expressa da ANS. Isso acontece porque, em geral, por questões naturais, quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e mais freqüentes se tornam os cuidados com a saúde.

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Carência é o tempo de espera para realizar determinados procedimentos logo após contratar ou ser inscrito em um plano de saúde, como, por exemplo, para realizar um parto ou uma cirurgia.

Os prazos de carência para cada procedimento estão presentes no contrato. Os prazos máximos de carência estão assim definidos:
24 horas - Caso de Urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco direto a vida).
180 dias - Demais situações.
300 dias - Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrente de complicações no processo gestacional.
24 meses - Doenças e lesões preexistentes (quando a pessoa contratou o plano, a pessoa já sabia possuir).

** Para doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência.

Após o fim do período da carência, o atendimento é feito normalmente, de acordo com a cobertura do plano contratado.

Prazos máximos

Ao agendar o atendimento, confira os prazos máximos, pois a ANS determina um prazo específico para cada tipo de procedimento, que pode variar entre 03 e 21 dias úteis. Caso você tenha dificuldade no agendamento, peça ajuda à sua operadora.

3 dias úteis - Serviços de Diagnósticos por Laboratório e análises clínicas em regime ambulatorial.
7 dias úteis - Consulta básica com pediatra, clínica médica, cirurgia geral, ginecológica e obstetrícia.
10 dias úteis - Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.
10 dias úteis - Atendimento em hospital-dia e demais serviços de diagnósticos e terapia em regime ambulatorial.
14 dias úteis - Consultas nas demais especialidades.
21 dias úteis - Procedimentos de Alta Complexidade (PAC).
21 dias úteis - Atendimento em regime de internação eletiva.

- Prazos máximos para agendamento previstos pela RN 259/268.

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Para utilizar corretamente o seu plano de saúde, é fundamental estar bem informado. A Unimed Norte/Nordeste indica para você as seguintes dicas:

  • Guarde bem todos seus exames: eles podem ser úteis na próxima consulta;
  • Leve seus exames antigos para seu médico avaliar se é necessária a realização de novos exames ou não. Isso poupa seu tempo e custos, principalmente se seu plano tiver coparticipação;
  • Pronto-socorro é somente para casos específicos. Procure somente em casos de emergências (parada cardiorrespiratória, hemorragias volumosas, infartos, entre outras) e urgências (fratura, dores abdominais, cólicas renais, entre outras). Nos demais casos, procure seu médico de confiança;
  • Fique atento antes, durante e depois da consulta;
  • Quando não puder comparecer, ligue e desmarque com antecedência. Na consulta, tire todas suas dúvidas e sempre retorne para mostrar os resultados dos exames em até 20 dias, evitando assim custos desnecessários.
  • Seu cartão é o melhor amigo da sua saúde. Seu cartão Unimed Região da Campanha/rs é pessoal e intransferível e fundamental para o atendimento. Por isso, não o exponha ao sol, não molhe, não risque a tarja e não coloque em contato com aparelhos elétricos.
  • Só assine guias preenchidas corretamente. Nunca assine guias de consultas médicas e procedimentos em branco ou incompletos. Se eles não estiverem completos, os custos poderão ser repassados para você. E também nunca pague nenhum valor ao seu médico sem antes consultar a Unimed Região da Campanha/RS.