Incentivos vinculados às boas práticas, aos desfechos clínicos e à excelência

Uma assistência de qualidade e excelência à saúde deve ser sempre incentivada e reconhecida, estimulando os prestadores e profissionais a atingirem seu melhor desempenho, permitindo que os pacientes tenham um atendimento pautado em boas práticas e segurança.

Com este foco, a Unimed Fesp descreve abaixo alguns modelos de incentivos financeiros que podem auxiliar no desenvolvimento da excelência dos prestadores.

Incentivos financeiros podem ser aplicados em hospitais, serviços de diagnóstico e terapia ou profissionais de saúde da rede prestadora, e devem ter como objetivos:

I. Estimular o monitoramento de indicadores de qualidade: a adoção dos modelos de remuneração que estejam atrelados à qualidade em saúde passa pela necessidade de incentivar a avaliação dos resultados em saúde. Dessa forma, a mudança do modelo de remuneração deve levar em consideração o monitoramento de indicadores de qualidade atrelados ao modelo escolhido, como, por exemplo: redução de Internações por Condições Sensíveis à APS, redução de re-intenação pelo mesmo motivo, redução de Eventos Adversos, entre outros.

II. Estimular a implantação de protocolos e o monitoramento de indicadores de Segurança do Paciente: no mínimo, quando aplicável, protocolos e monitoramento das seis metas internacionais de Segurança do paciente, que são:

• Identificar corretamente o paciente;
• Melhorar a comunicação entre profissionais de Saúde;
• Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;
• Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos;
• Higienizar as mãos para evitar infecções e;
• Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão.

III. Estimular a utilização de protocolos e diretrizes clínicas: são documentos que estabelecem critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos. Devem ser baseados em evidência científica e considerar critérios de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade.

A mudança no modelo de remuneração, em que é levada em consideração a adoção de boas práticas, ótimos desfechos clínicos e excelência no atendimento a padrões e protocolos, muda a prática clínica dos profissionais de saúde, impactando em uma assistência de excelência e uma melhor experiência do paciente.

A Unimed que iniciar a prática do incentivo financeiro deve realizar um levantamento do impacto deste incentivo, inicialmente, e a longo prazo. Incentivos financeiros precisam ter critérios claros, monitoramento e processos criteriosamente descritos.

Seguem alguns modelos utilizados no mercado, que podem ser utilizados pela Unimed:

Incentivo à adoção de boas práticas

O estímulo à adoção de boas práticas deve avaliar o resultado dos indicadores de qualidade, segurança e das visitas de qualificação da rede prestadora, tendo como objetivo acompanhar a conformidade dos processos, as boas práticas utilizadas e a infraestrutura dos prestadores credenciados.

O incentivo financeiro pode ser aplicado sobre diárias ou outro item adequado, em que o prestador tenha seus processos ajustados de forma que não conformidades constatadas pela auditoria in loco, realizada pela operadora, sejam analisadas e resolvidas, visando sempre a excelência no atendimento.

A Unimed pode também incentivar sua rede prestadora para coletar indicadores do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços de Saúde (PM-QUALISS), prevendo um incentivo de X% sobre diárias (para hospitais) para a coleta dos indicadores e X% sobre outro item (prestador não hospitalar) quando as metas forem atingidas.

Modelo de incentivo baseado em boas práticas – PM-Qualiss e indicadores de Segurança do Paciente

Para estimular a qualificação dos prestadores de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde) e aumentar a disponibilidade de informações sobre qualidade e segurança de prestadores de serviço, as partes acordam a adoção dos indicadores de qualidade e segurança, como por exemplos indicadores que integram o Programa de Segurança do paciente (RDC 36 Qualiss - Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços de Saúde, estabelecido pela RN 405/2016 da ANS.

A avaliação da performance do prestador de serviço será realizada, em XX período, mediante a realização de visita técnica realizada pela operadora.

Será atribuído a cada indicador, uma pontuação base, cujo resultado pode variar em conformidade com o cumprimento da meta estabelecida, conforme a seguir:

Exemplo:
Meta = 1
Se > meta = 2
Se < meta = 0

Indicadores:
 

Notas técnicas dos indicadores: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/prestadores/qualiss-programa-de-qualificacao-dos-prestadores-de-servicos-de-saude-1/Fichas_Indicadores_QUALISS.pdf/view 
Agregado ao monitoramento dos indicadores, como forma de conquistar o incentivo financeiro proposto, a operadora pode solicitar:

1 - Protocolos e diretrizes clínicas do prestador, realizando uma análise dos critérios de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade, além da base cientifica utilizada

2 - O monitoramento de indicadores de Segurança do Paciente (protocolos e monitoramento das seis metas internacionais de Segurança do paciente) que são:

• Identificar corretamente o paciente;
• Melhorar a comunicação entre profissionais de Saúde;
• Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;
• Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos;
• Higienizar as mãos para evitar infecções e;
• Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão.
• Incentivos vinculados aos desfechos clínicos

A Unimed pode avaliar desfechos clínicos por meio das auditorias concorrentes, realizadas regularmente por profissional qualificado nos atendimentos hospitalares e pré-hospitalares de urgência e emergência, analisando todo o percurso assistencial do paciente, quadro clínico de entrada, condutas, diagnósticos e condições de alta. A análise e o acompanhamento deste prestador alinhado com uma ótima pontuação das visitas técnicas de qualificação podem ser referência para um estímulo financeiro.

Incentivos vinculados à excelência no atendimento: padrões e protocolos

A Unimed pode incentivar sua rede prestadora hospitalar e de urgência e emergência analisando a implantação de protocolos baseados em evidências, como por exemplo:
 

• Protocolos de classificação de risco;
• Gerenciamento de protocolos clínicos e assistenciais;
• Linhas de cuidado das doenças mais prevalentes, de maior gravidade e risco;
• Entre outros.
• Incentivos às maternidades vinculadas ao Parto Adequado

A Unimed pode incentivar sua rede prestadora hospitalar – maternidades, analisando a implantação de boas práticas e indicadores ligados ao Parto Adequado, em período pré-determinado, como por exemplo:

• Implantação das diretrizes do projeto parto adequado conforme direcionamento da ANS (bibliografia);
• Monitoramento do número de partos cesáreos baseado em escala de Robson (sugestão: mínimo de 30% de partos vaginais);
• Monitoramento da satisfação da parturiente;
• Avaliação da gestão da assistência ao parto (visita técnica);
• Diminuição da morbimortalidade perinatal.