Orientações para uma Política de Descredenciamento

A utilização de critérios de qualidade e quantidade dos prestadores da rede assistencial é fundamental para garantia da qualidade da rede de atenção à saúde. Os critérios de descredenciamento são baseados no Manual de Intercâmbio Nacional obrigatório para o Sistema Unimed, ANS e recomendações da Fesp. A Unimed poderá descredenciar o prestador, na condição de pessoa jurídica, que não atender às regras previstas de credenciamento e na legislação vigente. É recomendável que ocorra o descredenciamento de prestadores, seguindo a legislação vigente, quando ocorrer:

I. Falta de qualidade ou deficiência de segurança por parte dos prestadores. A falta de qualidade ou deficiência por parte dos prestadores pode ser evidenciada em vários critérios, somados ou exclusivos, definidos pela operadora, alguns citados abaixo:

• Não atingimento de nota mínima estabelecida nas visitas técnicas;
• Metas de indicadores PM-Qualiss apresentando piora em tempo pré-determinado;
• Protocolos clínicos e assistenciais não estabelecidos e/ou não gerenciados;
• Falta de atualização de documentos que possuem validade;
• Eventos adversos frequentes sem apresentação de planos de ação;
• Falta grave do prestador;
• Reclamações e críticas recebidas de beneficiários;

II. Solicitação do prestador;
III. Infração às condições estabelecidas em contrato;
IV. Constatação de fraude;
V. Má conduta médica, negligência, imprudência ou desídia na prestação dos serviços
VI. Paralisação dos serviços sem justa causa e prévia comunicação;
VII. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor, questões éticas e o sigilo profissional ou inobservância de dispositivos legais pertinentes;
VIII. Constatação pela auditoria de falhas graves em procedimentos técnicos e/ou administrativos;
IX. Encerramento das Atividades;
X. Ausência de faturamento por mais de 12 meses;
XI. Migração da rede credenciada/ área de atuação para outra Unimed.

A substituição do prestador deve buscar equivalência qualitativa e quantitativa, isto é, considerar a capacidade operacional e os atributos de qualificação equivalentes. Quanto à localização, deve ser levada em consideração a possibilidade de substituição por um prestador localizado em município limítrofe ou na mesma região de saúde.