Você sabe o que é redimensionamento e substituição da rede assistencial?

É uma faculdade da operadora de planos de saúde uma vez que estabelecemos o contrato com nossos prestadores, por meio de uma rede direta ou indireta.

Pode ocorrer o redimensionamento de rede hospitalar, ou também o redimensionamento de rede não hospitalar, como: laboratórios, clínicas, Serviços de Apoio Diagnóstico Terapêutico (SADT).

Devemos observar alguns critérios:

· Nossa rede assistencial será capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade pela opção do acesso e atendimento por profissionais e serviços de saúde, considerando a cobertura contratada;

· Garantiremos a qualidade da assistência à saúde, considerando nossa capacidade de realizar da melhor maneira possível e mais eficiente visando à otimização, aceitabilidade, genuinabilidade, imparcialidade e segurança do paciente;

· Utilizaremos de informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários com quem mantemos contrato para estabelecermos as prioridades de gestão e organização de nossa rede assistencial;

· Visando sempre o direito à informação, ao público em geral, especialmente aos nossos beneficiários, quanto à composição e localização geográfica de nossa rede assistencial.

Em caso de substituição, sempre serão observados os critérios de equivalência:

·  Mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);

·   Mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;

·   Localização no mesmo município.

No caso de inexistência de prestador no mesmo município, ou ainda caso não seja disponível a contratação, iremos indicar prestador em município limítrofe a este. Ainda assim, no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na região de saúde à qual faz parte o município.

Região de saúde é o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamento de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.

Caso o redimensionamento ocorra por redução de prestador, com absorção da demanda por prestador que já pertence a nossa rede de atendimento, vamos garantir que a rede é suficiente para assumir a demanda correspondente aos serviços que estão sendo descredenciados.

Caso o redimensionamento ocorra durante o período de internação ou tratamento, nós também nos comprometemos junto com a rede assistencial a manter sua internação ou tratamento até seu término ou possibilidade de continuidade em outro estabelecimento, porém, caso o redimensionamento do estabelecimento ocorra por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação ou tratamento, nós temos a responsabilidade pela sua transferência imediata para outro estabelecimento, garantindo a continuidade assistencial à saúde.

Conheça abaixo, as situações em que são permitidas a exclusão de prestador não hospitalar da rede assistencial do plano de saúde sem substituição:

· Na rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano de saúde no município onde o prestador a ser excluído está localizado;

· Não prestação de serviço para o plano de saúde por no mínimo 12 meses consecutivos, desde que não haja suspensão formalizada acordada entre as partes;

· Quando for comprovado que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, fora dos limites de cobertura e dos mecanismos de regulação financeira já previstos no contrato do beneficiário.

Nas demais situações, nós temos o compromisso com nossos consumidores de garantir outro prestador equivalente ou garantir a absorção por prestador já pertencente à rede.

Em qualquer situação, temos o compromisso de comunicar nossos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência e manter essa comunicação disponível em nosso portal corporativo e em nossa central de atendimento por 180 dias para consulta de nossos consumidores.

Nos comprometemos também a comunicar, em especial por meio impresso, as contratantes do plano, sejam pessoas físicas ou jurídicas, sobre os redimensionamentos de rede ocorridos além de mantermos essas informações disponíveis por 180 dias em nosso portal corporativo e em nossa central de atendimento.

Caso não seja por nossa vontade a exclusão do prestador, iremos comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar assim que tomarmos conhecimento do fato, porém, temos o prazo de 60 dias para lhes comunicar considerando não ser nossa vontade a exclusão do prestador.