O que é uma junta médica ou junta odontológica?

É uma junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da solicitação de determinado procedimento pelo profissional que presta assistência ao beneficiário quando houver divergências entre o que foi solicitado e o que é garantido, por uma questão técnico-assistencial.

A junta médica deverá ser composta somente por médicos e a junta odontológica por cirurgiões-dentistas ou bucomaxilo.

Importante ressaltar que é uma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) instituída pela lei 9656/98, ou seja, possui previsão legal e contratual, assim a sua realização tem o objetivo de regulamentar as divergências entre a solicitação do médico e o que é sua garantia à cobertura assistencial.

Como nós acreditamos no acesso democrático a informação e a justiça todos os nossos consumidores, você pode conferir os seus direitos e deveres em relação ao tema clicando neste link.

 

A junta médica é composta por:

· O médico/ cirurgião-dentista/bucomaxilo que solicitou o procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora; ou será o responsável pela execução do procedimento;

·   O profissional da operadora;

·   O médico desempatador: o terceiro membro da junta médica ou odontológica, imparcial, cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial, podendo ser profissional médico/ cirurgião-dentista/bucomaxilo ou os respectivos conselhos profissionais.

Não acontecerá a realização de junta médica ou odontológica quando:

·   O procedimento for solicitado em caráter de urgência ou emergência;

·   Os procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no instrumento contratual;

·  A indicação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol;

·   A indicação de órteses, próteses e materiais ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label).

Mas para esse último tópico cabem algumas exceções a fim de garantir a realização da junta médica:

·  Se Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) do SUS tenha demonstrado as evidências científicas sobre a capacidade de atingir os resultados esperados da melhor maneira possível, de modo mais preciso e seguro em relação ao medicamento ou do produto para o uso pretendido.

· Se a Anvisa emitir autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos e produtos, por solicitação da Conitec.

Muito embora a Operadora tenha o prazo de até 21 dias úteis para garantir o procedimento regulamentado pela RN 259, esses prazos podem ser suspensos por 3 dias úteis caso: 

·  O médico desempatador solicite exames complementares;

·   A ausência comunicada do beneficiário à junta presencial.

Importante lembrar que por direito, suspensão dos prazos para a garantia de atendimento poderá ocorrer uma única vez.

A realização de junta médica ou odontológica, busca solucionar divergência quanto ao procedimento indicado e nós temos o dever legal e contratual de garantir a instauração, sendo composta pelo médico que lhe assiste, o médico indicado por nós e o médico desempatador, imparcial.

Em relação às órteses, próteses e materiais especiais a serem utilizados no procedimento:

·  O médico assistente tem a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN) 465;

·  O médico assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre as regularizadas junto à Anvisa e que atendam às características especificadas.

Caso ele não indique 3 opções ou haja alguma divergência técnico-assistencial em relação às marcas e produtos indicados, nós temos como dever instaurar junta médica ou odontológica.

Nós temos o dever de notificar você e seu médico quando precisarmos instaurar uma Junta Médica, e de informar:

·  Os motivos da divergência;

·   A indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações;

·   O prazo para a manifestação do profissional assistente;

·    A recusa, inércia ou perda do prazo pelo médico assistente (nestas situações nós elegeremos o desempatador);

·    Os documentos e exames que fundamentaram a solicitação do procedimento;

·     E infelizmente, que sua ausência não comunicada nos desobriga a garantir o procedimento.

Depois de notificado seu médico assistente deve:

Em 2 dias úteis do recebimento da notificação, manter a indicação clínica ou acolher os motivos da divergência. Se ele mantiver sua indicação clínica, deverá escolher um dos profissionais sugeridos por nós para formação da junta. Caso recuse, perca o prazo ou fique inerte em relação ao desempatador para formar a junta, nós devemos indicar o profissional dentre os sugeridos.

Lembrando que nossos profissionais são listados nos conselhos profissionais de classe, pela competente sociedade da especialidade nos respectivos órgãos de classe (CRO e CRM).

Quais as modalidades da Junta Médica ou Odontológica que poderão ser escolhidas pelo desempatador?

· Presencial: quando se faz necessária a presença do beneficiário junto dos profissionais médicos/cirurgiões dentistas/bucomaxilo;

· A distância: quando não for necessária a presença do beneficiário junto aos profissionais médicos/cirurgiões dentistas/bucomaxilo;

·  A junta a distância poderá ocorrer por videoconferência ou mediante análise de exames e de demais documentos pelo desempatador.

No caso da junta médica presencial nós também iremos lhe oferecer 3 datas que melhor se encaixem em sua agenda.

É muito importante que você compareça a junta médica no caso de junta presencial para efetivarmos a sua solicitação, ou ainda que no caso da impossibilidade você nos comunique, para melhor tratarmos o caso.

Após o parecer final da junta você e seu médico serão informados do resultado em até 2 (dois) dias úteis.

Caso o parecer do desempatador não acolha a solicitação do seu médico/cirurgião dentista/bucomaxilo, a autorização parcial ou negativa do procedimento será em conformidade com a decisão da junta médica/odontológica.

Se houver recusa do profissional solicitante em dar continuidade ao tratamento de acordo com o resultado da junta realizada, para garantirmos a continuidade do seu tratamento, indicaremos profissional apto para acompanhamento.