Você sabe que a Resolução Normativa (RN) 465 da ANS é a legislação atual que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?

Vamos apresentar a você a previsão de cobertura para consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN.

 

Fisioterapia

Você tem garantidas 2 consultas com fisioterapeuta, por ano de contrato (período de doze meses contados a partir da data de seu ingresso no plano de saúde, seja você titular ou dependente, seja o contrato individual/familiar ou coletivo), para cada CID (Classificação Internacional de Doenças) apresentada.

Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de procedimentos podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano.

 

Fonoaudiologia

Você tem garantidas 2 consultas/avaliações com fonoaudiólogo, por ano de contrato (período de doze meses contados a partir da data de seu ingresso no plano de saúde, seja você titular ou dependente, seja o contrato individual/familiar ou coletivo), para cada CID (Classificação Internacional de Doenças) apresentada de acordo com o previsto na Diretriz de utilização do Rol de Procedimentos.

As sessões de fonoaudiologia possuem limite de cobertura, de acordo com a CID:

Caso o tratamento necessário não se enquadre nos critérios abaixo, você tem 12 sessões, por ano de contrato.

Os critérios que definem o limite de cobertura são:

   1. Cobertura mínima obrigatória de 24 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

      a. Taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);

       b. Pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);

       c. Pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);

       d. Pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);

       e. Dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48);

        f. Pacientes com apneia de sono (G47.3);

        g. Pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);

        h. Pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);

         i. Pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);

          j. Pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).

 

2. Cobertura mínima obrigatória de 48 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

        a. Pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);

        b. Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);

         c. Pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13);

          d. Pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);

          e. Pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), pólipo das cordas vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3);

          f. Pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004;

          g. Pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).

3. Cobertura mínima obrigatória de 96 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

          a. Pacientes portadores de Implante Coclear;

           b. Pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;

           c. Pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).

 

Psicologia

Você tem garantidas 2 consultas/avaliações com psicólogo, por ano de contrato (período de doze meses contados a partir da data de seu ingresso no plano de saúde, seja você titular ou dependente, seja o contrato individual/familiar ou coletivo), para cada CID (Classificação Internacional de Doenças) apresentada de acordo com o previsto na Diretriz de utilização do Rol de Procedimentos.

Você também tem garantidas 2 consultas com psicólogo, por ano de contrato, para avaliação de acompanhamento para cirurgia de esterilização feminina/masculina; candidatos à gastroplastia; candidatos a cirurgia de implante coclear e pacientes ostomizados e estomizado (pacientes com sonda, coletor de urina).

As sessões de psicologia possuem limite de cobertura, de acordo com a CID:

Os critérios que definem o limite de cobertura são:

1. Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

          a. Pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);

           b. Pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia);

            c. Pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;

            d. Pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear;

            e. Pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.

2. Cobertura mínima obrigatória de 40 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

             a. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29) 100;

              b. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); c. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

 

Terapia ocupacional

Você tem garantidas 2 consultas/avaliações com terapeuta ocupacional, por ano de contrato (período de doze meses contados a partir da data de seu ingresso no plano de saúde, seja você titular ou dependente, seja o contrato individual/familiar ou coletivo), para cada CID (Classificação Internacional de Doenças) apresentada, de acordo com o previsto na Diretriz de utilização do Rol de Procedimentos.

As sessões de terapia ocupacional possuem limite de cobertura, de acordo com a CID:

Os critérios que definem o limite de cobertura são:

1. Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

          a. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);

           b. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);

           c. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento (CID F82, F83);

           d. Pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);

           e. Pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).

2. Cobertura mínima obrigatória de 40 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

           a. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29) 100;

             b. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); c. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

 

Psicoterapia

Você tem garantidas 18 sessões de psicoterapia, a saber:

1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

          a. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados a estresse e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);

            b. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);

             c. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98) 101;

             d. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);

             e. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30 a F39);

              f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);

              g. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID F60 a F69).

 

Nutricionista

Você tem direito a consulta com nutricionista, com limite de cobertura, conforme critérios abaixo:

Para todos os demais casos não enquadrados nos critérios abaixo, a cobertura obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:

             a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);

             b. Jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);

             c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC)

             d. Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;

             e. Pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC = 25 kg/m2) com mais de 16 anos;

              f. Pacientes ostomizados;

              g. Após cirurgia gastrointestinal;

               h. Para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto.

 

2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.

 

Consulta com enfermeiro obstetra ou obstetriz

Além das especialidades apresentadas até agora, você tem garantidas ainda, consultas com enfermeiro obstetra ou obstetriz.

O enfermeiro obstetra ou obstetriz deve fazer parte de uma equipe multidisciplinar e ser indicado pelo médico que coordena a equipe.

Essas consultas são garantidas pelo plano de saúde, conforme critérios abaixo:

1. Cobertura obrigatória de até 6 consultas de pré-natal e até 2 consultas de puerpério, quando atendidos todos os critérios abaixo:

           a. Profissional enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitado por seu conselho profissional para atendimento obstétrico;

            b. Atendimento de consultas de pré-natal e puerpério quando solicitado por escrito pelo médico assistente que coordena o cuidado na equipe multiprofissional de saúde.

Obs. 1: em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte da beneficiária.

Obs. 2: a frequência da solicitação do atendimento de enfermagem será definida pelo médico assistente que coordena o cuidado, devendo a mesma ser renovada no máximo a cada 3 consultas realizadas pela enfermagem.

 
Agora que você já tem conhecimento da cobertura de consultas e sessões com os profissionais acima identificados, você precisa saber que, em caso de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), não existe limite de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.  

 

Você sabe o que é o Transtorno do Espectro Autista?

Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) — é uma condição de saúde caracterizada por déficit na comunicação social (socialização e comunicação verbal e não verbal) e comportamento (interesse restrito ou hiper foco e movimentos repetitivos). Não há só um, mas muitos subtipos do transtorno. Tão abrangente que se usa o termo "espectro", pelos vários níveis de suporte que necessitam — há desde pessoas com outras doenças e condições associadas como deficiência intelectual e epilepsia, até pessoas independentes, com vida comum, algumas nem sabem que são autistas, pois jamais tiveram diagnóstico.

Fonte: https://www.canalautismo.com.br/o-que-e-autismo/

 

Você sabia ...

Em 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar autorizou o número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para os beneficiários que se enquadrem nas Diretrizes de Utilização para indicação clínica do espectro autista?

Abrangendo assim, o que já era ilimitado em sessões de fisioterapia com redução e reabilitação no desenvolvimento psicomotor deficitário; na redução de reabilitação neurológica e na redução e reabilitação neuro musculoesquelética.

É muito importante que você como nosso consumidor entenda como ocorre a indicação clínica para Transtorno do Espectro Autista.

Ela é regulamentada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ANS, com previsão na Resolução Normativa de Número 465/2021, em seu anexo II.

Nós da Unimed Fesp acreditamos no acesso democrático a justiça e informação para todos os nossos consumidores, assim você mesmo pode verificar o material legislativo na integra neste link.

 

A Diretriz de Utilização para o Transtorno do Espectro Autista consta no item 110.41 do link acima.

 Mas nós podemos esclarecer para você alguns pontos do que configura indicação clínica para Transtorno do Espectro Autista e o que não configura, lembrando que é para a segurança e saúde de nossos consumidores.

 

110.41 - Transtorno do Espectro Autista

Nossos beneficiários devem preencher ao menos um dos critérios a seguir para que haja sugestão da indicação clínica para o TEA:

·   Deficiência intelectual;

·    Crises convulsivas;

·     Malformação do Sistema Nervoso Central;

·     Dismorfias;

·     Microcefalia ou macrocefalia.

 

Porém não devem preencher nenhum dos critérios a seguir:

·    Autismo isolado;

·     Alterações identificadas no cariótipo;

·     Síndrome do X-Frágil.

 

O médico que lhe acompanha deve solicitar os seguintes métodos para analisar os critérios acima:

·    Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo e Síndrome do X Frágil;

·    Se não forem encontradas alterações no item anterior realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array do caso índice;

·    Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array dos pais do caso índice.

Atenção: a Operadora deve oferecer atendimento por profissional apto para atender o paciente conforme CID identificada pelo médico assistente, ou seja, deve oferecer profissional capaz de atender as indicações/CID constantes na DUT do Procedimento indicado pelo médico assistente.

No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em síntese, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos ou terapeutas ocupacionais com título de especialista em determinada área/técnica/método (terapia comportamental, psicopedagogia, ABA, Bobath, integração sensorial, PRT, dentre outras).

Em relação a Psicopedagogia, é uma área relacionada a Psicologia e a Pedagogia, e, quando abordada como uma especialidade da psicologia, possui previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos vigente (RN 465), por meio dos itens consulta/sessão com psicólogo (com diretriz de utilização) e consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização); quando atendidos os critérios estabelecidos pelas DUTs nº 105 e 106, respectivamente. O atendimento estrito em Pedagogia não está contemplado no Rol vigente e assim, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde regulamentados.

Em relação às subespecialidades médicas, a Operadora não está obrigada a garantir o atendimento com subespecialista, sendo garantida a cobertura na especialidade médica reconhecida pelo CFM, AMB e CNRM. Exemplo: Neuropediatra, a cobertura do procedimento é na especialidade neurologia, não sendo obrigatória a garantia de atendimento com neurologista subespecializado em pediatria.

 

Os procedimentos abaixo não possuem cobertura pelo plano de saúde porque não estão previstos no Rol da ANS:

·  RPG;

·  Equoterapia;

·   Musicoterapia;

·   Pilates;

·   Hidroterapia;

·   Arteterapia;

·   Massoterapia;

·   Terapia de florais;

·    Aromaterapia;

·     Cromoterapia;

·     Reflexoterapia;

·     Outras terapias acima não identificadas, não previstas no Rol.