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A Unimed
Comunicação
Pensando na tranquilidade e segurança que todos merecem, a Unimed Sul Mineira possui planos para atender às diversas necessidades da população, por meio de uma assistência médica moderna e de qualidade, garantindo o acesso a serviços e benefícios.
Planos que atendem a realidade do mercado regional, com produtos específicos para cada necessidade, oferecendo a melhor assistência médica do Sul de Minas e garantindo coberturas para exames complementares, internações hospitalares, além de outros serviços e benefícios.
Para que você possa entender como são estabelecidas as categorias de contratação de cobertura assistencial, reunimos algumas informações importantes para que você saiba quais são as diferenças entre elas, antes de contratar seu plano de saúde. Veja quais são:
Cobertura Ambulatorial
Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia
Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação. Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia
Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura dos planos da segmentação Referência
Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.
Cobertura Exclusivamente Odontológica
Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência, que é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.
No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato. Já para os chamados "planos novos" - contratados a partir de 2/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras de carência estabelecidas na Lei nº 9.656/98, descritas abaixo:
Por tipo de plano
Planos coletivos empresariais:
Planos coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência.
Há isenção de carência nos seguintes casos:
Prazos de carência
A empresa que vende o plano de saúde pode exigir:
Situação
Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)
24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional
300 dias
Demais situações
180 dias
Atenção: * esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.
Entenda a necessidade da carência
Ao contratar um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. A assistência se dá pelo de atendimento por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente pela operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador de saúde. O setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista: várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços. Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa – de acordo com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada – e os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo. Não funciona como uma caderneta de poupança ou como qualquer outro mecanismo financeiro em que os valores são reservados para uma eventualidade futura. A função do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas, ou seja, que independam da vontade das partes. Nesse contexto, a existência do instrumento da carência se justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a viabilidade do mercado de planos de saúde. A não existência de carência possibilitaria a contratação do plano de saúde para ocorrências já decorridas, e não para as incertas, aleatórias e futuras.
I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas em que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;
Aplicação da Cobertura Parcial Temporária:
Planos coletivos: Coletivo Empresarial:
Coletivo por Adesão: É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independentemente do número de participantes.
O reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a entidade responsável pela regulação dos reajustes aplicados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, existem dois tipos possíveis de variação da mensalidade: reajuste anual por variação de custos e variação por mudança de faixa etária do beneficiário.
As regras para aplicação do reajuste por variação de custos diferem de acordo com os seguintes fatores:
A ANS determina o percentual máximo de reajuste anual dos planos individuais/familiares de assistência médico-hospitalar, com ou sem cobertura odontológica, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
O reajuste anual só poderá ser aplicado na data de aniversário do contrato e após autorização da ANS. Portanto, o consumidor deve verificar o mês em que o contrato de plano de saúde foi assinado e conferir se o reajuste está sendo aplicado a partir deste mês, nunca antes.
Clique aqui e conheça a metodologia de cálculo da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Clique aqui e confira os reajustes de planos individuais da Unimed Sul Mineira.
Os planos de saúde coletivos são aqueles contratados por pessoas jurídicas. Podem ser empresariais, quando o contratante é uma empresa que oferece o plano como benefício aos seus empregados, ou ainda nos casos de empresários individuais, ou coletivos por adesão, quando as pessoas jurídicas contratantes são entidades de caráter profissional, classista ou setorial, sendo possível contar com a participação de uma Administradora de Benefícios.
As regras para aplicação do percentual de reajuste anual dos planos coletivos são diferentes para os planos coletivos com menos de 49 vidas (Pool de Risco) e contratos com mais de 49 vidas.
As operadoras devem reunir em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 49 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. Essa medida, chamada de Agrupamento de Contratos, tem como objetivo a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados.
O índice de reajuste único aplicado a todos os contratos agrupados deve ser divulgado pela própria operadora em seu portal na internet no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversários.
Veja aqui o reajuste aplicado - Pool de Risco.
Importante: há exceções em que o contrato coletivo que possui menos de 30 beneficiários não faz parte do Agrupamento de Contratos:
As cláusulas de reajuste dos planos coletivos com 50 ou mais beneficiários são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada.
A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Dessa forma, a participação do contratante é fundamental no ato da negociação do reajuste, pois ele pode solicitar e ter acesso a informações sobre receitas e despesas de seus beneficiários, conseguindo melhores condições de negociar os valores.
Fique atento!
O percentual aplicado deve ser informado no boleto de pagamento e na fatura.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a alteração da idade do beneficiário e somente pode ser aplicada nas faixas autorizadas. É prevista porque, em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza.
Por essa razão, o contrato do plano de saúde deve prever um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária. As regras são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares e coletivos.
As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais precisam estar expressos no contrato.
Confira, na tabela abaixo, as regras para aplicação da variação por mudança de faixa etária:
A Consu 06/98 determina que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).
Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.
A Resolução Normativa (RN) nº 63, publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
As operadoras de planos de saúde poderão utilizar mecanismos de regulação financeira, assim entendidos, franquia e coparticipação, sem que isto implique no desvirtuamento da livre escolha do beneficiário na rede própria ou credenciada vinculada ao plano contratado.
Os mecanismos de regulação estão previstos na Resolução CONSU nº 8 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define:
I – "Franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;
II – "Coparticipação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização doprocedimento.
Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.
As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação não devem:
No caso de internação em saúde mental, a Operadora deverá garantir o custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, e após o 31º dia poderá adotar a coparticipação de até 50% do valor da internação a ser pago pelo Contratante.