Resumo de algumas das melhores praticas para implantacao da gestao de custos hospitalares - Federação das Unimeds do Estado de São Paulo

a) Governança, patrocínio e cultura de custo

• Patrocínio da alta direção: (Direção Geral/Diretoria Administrativa/Financeira), com definição explícita de objetivos: transparência de custos, suporte à negociação, melhoria de eficiência e sustentabilidade.
• Comitê de custos com representantes de: Controladoria/Finanças, Suprimentos, Farmácia, Enfermagem, Corpo Clínico, Auditoria de Contas e TI, com calendário mensal e pautas padronizadas (fechamento, variações, planos de ação).
• Responsáveis por centro de custo: (gestores assistenciais e administrativos) com metas e ritos de acompanhamento; custo como indicador de gestão, sem perder foco em desfecho, segurança e qualidade.
• Política de competência e treinamento: capacitação prática para leitura de relatórios, conceitos (direto/indireto, fixo/variável), consumo de materiais/medicamentos e interpretação de variações.

b) Modelo de custeio e padronização (conceitos, centros e critérios)

• Definir a metodologia: (absorção, ABC/TDABC ou híbrida) conforme maturidade de dados e objetivo gerencial; iniciar simples e evoluir para maior granularidade.
• Padronizar centros de custos: (produtivos, apoio e administrativos) e seus escopos, com matriz de “o que entra/ o que não entra” em cada centro (ex.: contratos específicos de equipamentos e depreciação individualizada).
• Critérios de rateio técnicos e auditáveis: (m², FTE, horas de equipamento, quilos de roupa, refeições, produção, chamados/O.S.), revisados periodicamente e documentados (manual do rateio).
• Plano de contas e cadastro de itens alinhados entre: contabilidade, suprimentos e faturamento (padronização de descrições, unidades de medida, NCM/ANVISA quando aplicável) para reduzir retrabalho e inconsistências.

c) Qualidade de dados, sistemas e integração assistencial

• Integração entre sistemas: (ERP/contábil, estoque, farmácia, prescrição, prontuário, faturamento/contas médicas, centro cirúrgico e SADT) para garantir rastreabilidade de consumo por paciente e procedimento.
• Cadastro e governança do “dado mestre”: regras para criação/alteração de itens, pacotes, kits cirúrgicos, tabelas de preços internos e vínculos com centros de custos e contas contábeis.
• Rastreio do consumo real: checagem à beira-leito e dispensação por paciente sempre que possível; redução de “consumo presumido” e de lançamentos manuais.
• Rotinas de validação: (conciliação estoque x faturamento x prontuário; auditoria de kits e OPME; consistência de tempos de sala e equipe) antes do fechamento mensal de custos.

d) Implantação por fases (maturidade) 

• Fase 1 (base): fechar custos por centros (mensal), com regras claras de classificação contábil e rateios; publicar relatórios gerenciais padronizados.
• Fase 2 (granularidade): custos por linha de serviço (UTI, CC, Internação, SADT) e por principais grupos (medicamentos, materiais, pessoal, serviços).
• Fase 3 (por paciente/procedimento): custeio do paciente (micro custeio) para procedimentos críticos (ex.: cirurgias de alto custo, UTI, hemodinâmica, oncologia), iniciando por pilotos.

e) Uso do custo na decisão assistencial, padronização e suprimentos

• Protocolos assistenciais e padronização: (medicamentos, materiais, OPME) com governança clínica e análise de custo-efetividade, preservando desfechos e segurança.
• Comissão de padronização: (farmácia e terapêutica / OPME) conectada ao time de custos para avaliar impacto econômico de inclusões e substituições.
• Compras orientadas por consumo: curva ABC/XYZ, contratos por demanda real, gestão de consignados e auditoria de cobrança de OPME/implantes.
• Gestão de desperdício: metas para perdas (validade, avaria, fracionamento), rastreio de devoluções e conferência de charge (cobrança) x consumo.

f) Indicadores, transparência e ciclo de melhoria

• Relatórios gerenciais padronizados: (DRE gerencial por centros/linhas, custo unitário por diária/procedimento, mapa de variações) com divulgação para gestores.
• Indicadores recomendados (exemplos): custo por paciente-dia (por unidade), custo por sala cirúrgica/hora, custo por alta, custo por exame (SADT), % de custos diretos vs indiretos, perdas de estoque (%), consumo de materiais/medicamentos por caso-mix, custo de OPME por especialidade, variação mensal por grupo de despesa.

Mais detalhes no Manual de indicadores mínimos de serviços hospitalares – FESP acesso pelo link: Grupo Técnico de Hospitais Próprios - Federação das Unimeds do Estado de São Paulo

• Gestão de variações: definição de limites de tolerância, análise de causa (volume, mix, preço, desperdício, processo) e plano de ação com responsáveis e prazos.
• Benchmarking interno e prudência na comparação externa: comparar unidades/serviços com ajuste de perfil epidemiológico e carteira de serviços, evitando conclusões sem normalização.

g) Checklist mínimo de implantação (resumo executivo): 

• definir governança e responsáveis; 
• mapear centros de custos e plano de contas; 
• documentar critérios de rateio;
• garantir integração e qualidade cadastral; 
• executar piloto e validar conciliações;
• instituir fechamento mensal com ritos de análise;
• conectar custo a protocolos, compras e melhoria de processos.
• Alinhamento à governança cooperativista: deixar explícito o papel do Conselho de Administração (direcionamento e metas), Diretoria Executiva (execução) e Conselho Fiscal (acompanhamento/controles), com ritos e relatórios próprios de custos.
• Participação do cooperado e legitimidade clínica: criar um fórum/comitê com representação médica cooperada (por especialidade/linhas de cuidado) para pactuar protocolos, padronizações e “regras do jogo” de custo—isso reduz resistência e aumenta adesão.
• Separação clara de papéis: Cooperativa x Hospital/Serviço Próprio: definir governança e prestação de contas quando houver verticalização, evitando “mistura” de objetivos (assistência/produção x gestão de risco/sinistralidade) e garantindo transparência para os cooperados.
• Matriz de alçadas e decisões: quem aprova padronização de OPME, inclusão de itens, contratos críticos, mudanças de kits, limites de autonomia por centro de custo; e como isso sobe para diretoria/conselho quando ultrapassa impacto financeiro definido.
• Política de transparência e comunicação ao cooperado: periodicidade e formato de reports (ex.: painéis de custos por linha de serviço, variações relevantes, justificativas), com linguagem objetiva para o público médico.
• Incentivos e mecanismos de corresponsabilização: amarrar metas de custo/eficiência a metas assistenciais (qualidade e desfechos), evitando “corte cego”; e criar reconhecimento/incentivo institucional para serviços/equipes que melhoram eficiência mantendo qualidade.
• Gestão de conflitos de interesse: regras para decisões de padronização e compras (especialmente OPME), com declarações, critérios técnicos e atas, protegendo a cooperativa e o hospital.
• Integração com compliance/regulação: amarrar governança de custos com auditoria, regras assistenciais internas e requisitos regulatórios aplicáveis (ex.: processos de autorização, auditoria de contas, rastreabilidade).

12.1 A influência do perfil epidemiológico da população atendida e da carteira de serviço ofertada pelo hospital na composição dos custos e os cuidados necessários para comparação entre os serviços hospitalares
O perfil epidemiológico e demográfico da população beneficiária atendida por um hospital dita, em grande medida, a demanda por serviços de saúde e a intensidade de uso dos recursos hospitalares. A transição demográfica brasileira, caracterizada pelo acelerado envelhecimento populacional, atua em sinergia com a transição epidemiológica, marcada pelo aumento da prevalência de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT).

Estudos recentes demonstram que indivíduos com mais de 65 anos incorrem em custos de saúde significativamente maiores quando comparados a faixas etárias mais jovens. O envelhecimento está intrinsecamente ligado ao aumento da complexidade assistencial, exigindo tratamentos mais prolongados, maior utilização de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e maior consumo de materiais e medicamentos de alto custo.

A gravidade clínica e as comorbidades presentes no momento da admissão hospitalar são determinantes diretos do tempo de permanência e do volume de recursos consumidos. Um paciente idoso internado com pneumonia e múltiplas comorbidades (como diabetes e insuficiência cardíaca) demandará uma intensidade de cuidados — e consequentemente um custo — substancialmente maior do que um paciente jovem e hígido com o mesmo diagnóstico principal.

Portanto, hospitais que atendem predominantemente populações mais idosas ou carteiras de planos de saúde com maior carga de morbidade apresentarão, estruturalmente, um custo médio por internação mais elevado. Ignorar este fator ao analisar o denominador financeiro da instituição pode levar a conclusões equivocadas sore sua eficiência operacional.


12.2. Variáveis Epidemiológicas Chave que Influenciam Custos
A literatura científica identifica um conjunto de variáveis epidemiológicas que, quando presentes na população atendida, aumentam significativamente os custos hospitalares. Estas variáveis devem ser monitoradas pelos analistas de custos do Sistema Unimed ao avaliar a estrutura de custos de cada hospital prestador:

• Idade do paciente: Pacientes idosos (>65 anos) apresentam custos de internação substancialmente maiores. Estudos indicam que o custo por dia de internação para idosos pode ser até duas vezes superior ao de pacientes jovens, mesmo para o mesmo diagnóstico principal. Esta diferença reflete não apenas a maior complexidade clínica, mas também a maior necessidade de recursos de enfermagem especializados e monitoramento contínuo.
• Presença de comorbidades: A quantidade e a gravidade de condições crônicas coexistentes (diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica) elevam exponencialmente o custo da internação. Pacientes com múltiplas comorbidades demandam mais tempo de enfermagem, mais medicamentos, mais exames diagnósticos e, frequentemente, maior tempo de permanência hospitalar.
• Gravidade da condição clínica: A necessidade de cuidados intensivos (UTI) é um dos principais drivers de custo. Uma internação em UTI pode custar de 3 a 5 vezes mais do que uma internação em enfermaria convencional, devido ao maior consumo de recursos, medicamentos e equipamentos especializados. Hospitais que atendem proporcionalmente mais pacientes críticos terão estruturas de custos mais elevadas.
• Tempo de permanência: Internações prolongadas amplificam o custo total. Cada dia adicional de permanência hospitalar gera custos fixos de hospedagem, alimentação, limpeza e custos variáveis de medicamentos e materiais. Portanto, hospitais com populações que apresentam maior tempo médio de permanência (seja por perfil epidemiológico ou por ineficiência operacional) terão custos mais elevados.

12.3 Metodologias de Análise do Perfil Epidemiológico sem uso de ferramentas de agrupadores de risco/pacientes
Nem todos os hospitais da rede Unimed possuem acesso a plataformas de agrupamento de risco, como o DRG (Diagnosis Related Groups). Entretanto, é possível realizar análises robustas do impacto do perfil epidemiológico nos custos utilizando metodologias alternativas, mais simples e acessíveis, que podem ser implementadas com os dados já disponíveis nos sistemas de informação hospitalar.

a) Análise Estratificada por Grupos Etários
A abordagem mais simples e imediatamente implementável é a estratificação de custos por faixa etária. Esta metodologia não requer softwares especializados e pode ser realizada com dados extraídos dos sistemas de faturamento e custos já existentes no hospital.

O procedimento é o seguinte: 

• Agrupar todas as internações do período em faixas etárias padronizadas (ex: 0-17 anos, 18-40 anos, 41-65 anos, >65 anos);
• Calcular o custo médio por internação para cada faixa etária; 
• Calcular o custo médio por paciente-dia para cada faixa etária; 
• Comparar estes indicadores entre hospitais, ajustando pela distribuição etária de cada um.

Exemplo prático: Se o Hospital A tem 40% de seus pacientes acima de 65 anos e o Hospital B tem apenas 20%, espera-se que o Hospital A tenha um custo médio por internação aproximadamente 15-20% maior, mesmo que ambos operem com eficiência similar. Este ajuste simples permite uma comparação muito mais justa.

b) Índice de Complexidade Simplificado (ICS)
Uma alternativa mais sofisticada, mas ainda viável sem plataformas de agrupamento de risco, é a construção de um Índice de Complexidade Simplificado (ICS) baseado em variáveis facilmente capturáveis nos sistemas de informação hospitalar.

O ICS pode ser calculado como uma combinação ponderada das seguintes variáveis:

O ICS é calculado como: ICS = (% pacientes >65 × 0,30) + (% UTI × 0,25) + (% ≥2 comorbidades × 0,20) + (% internações >7 dias × 0,15) + (% cirurgias × 0,10).

Este índice varia de 0 a 100, onde 0 representa uma população muito simples e 100 representa uma população muito complexa. Dois hospitais com ICS similares podem ser comparados diretamente; hospitais com ICS diferentes devem ter seus custos ajustados proporcionalmente.

c) Análise de Diagnósticos Principais e Procedimentos
Outra abordagem viável é a análise estratificada por diagnóstico principal e procedimento. Esta metodologia aproveita a codificação CID-10 e TUSS que já é obrigatória para faturamento.

O procedimento consiste em: 

• Identificar os 20-30 diagnósticos principais mais frequentes no hospital;
• Calcular o custo médio de internação para cada diagnóstico;
• Comparar o custo de um mesmo diagnóstico entre dois hospitais, isolando o efeito da complexidade do paciente.

Exemplo: Comparar o custo médio de uma internação por "Pneumonia Bacteriana" (CID J15) entre o Hospital A e o Hospital B. Se ambos têm custos similares para este diagnóstico específico, mas custos diferentes no geral, a diferença pode ser atribuída a diferenças no mix de casos (carteira de serviços), não a ineficiência.
 
Esta abordagem é particularmente poderosa quando combinada com análise de comorbidades. Por exemplo: "Custo médio de Pneumonia Bacteriana em pacientes sem comorbidades" versus "Custo médio de Pneumonia Bacteriana em pacientes com ≥2 comorbidades". Esta comparação intra-diagnóstico revela o impacto real da complexidade.

d) Matriz de Ajuste de Complexidade
Uma metodologia intermediária, que oferece maior precisão que a estratificação por idade, é a construção de uma Matriz de Ajuste de Complexidade (MAC).

A MAC é uma tabela de dois eixos: um eixo representa o diagnóstico principal (agrupado em categorias clínicas amplas: clínica médica, cirurgia geral, ortopedia etc.) e o outro eixo representa o nível de complexidade (simples, moderado, complexo), determinado pela presença de comorbidades e necessidade de cuidados intensivos.

Para cada célula da matriz, calcula-se um fator de ajuste (ex: 0,8 para casos simples; 1,0 para casos moderados; 1,3 para casos complexos). Este fator é então multiplicado pelo custo médio esperado para aquela categoria clínica, gerando um custo ajustado que reflete a complexidade real.

Embora mais trabalhosa na construção inicial, a MAC pode ser implementada em planilhas Excel e oferece uma aproximação muito boa de sistemas de agrupamento de risco, sem necessidade de software especializado.


12.4 O Impacto da Carteira de Serviços na Estrutura de Custos
A carteira de serviços, ou seja, o mix de especialidades, procedimentos e nível de complexidade tecnológica que o hospital se propõe a oferecer, é o segundo pilar que define sua estrutura de custos. A decisão estratégica de ofertar serviços de alta complexidade altera fundamentalmente o comportamento dos custos fixos e variáveis da instituição.

De acordo com dados do setor, as internações representam a maior fatia das despesas assistenciais (cerca de 40%), seguidas por exames (20%) e consultas (15%) . No entanto, a composição interna destes custos varia drasticamente conforme o escopo de atuação do hospital.

Hospitais que mantêm serviços de alta complexidade abertos 24 horas (como pronto-socorro referenciado, centro cirúrgico para traumas e UTI) incorrem em elevados custos de prontidão ou capacidade instalada ociosa. A alocação destes custos fixos aos procedimentos realizados eleva o custo unitário apurado, uma dinâmica que deve ser compreendida pelos analistas de custos do Sistema Unimed ao avaliar a remuneração e a eficiência da rede prestadora.


12.5 Análise de Indicadores Complementares
A análise de custos nunca deve ser feita isoladamente. Um custo menor pode ser reflexo de eficiência, mas também pode indicar subutilização de recursos necessários ou queda na qualidade assistencial. A comparação de custos deve ser sempre pareada com indicadores de desfecho e qualidade, tais como: taxa de mortalidade ajustada ao risco, taxa de readmissão hospitalar em 30 dias, incidência de infecção hospitalar e tempo médio de permanência ajustado à complexidade.

A verdadeira eficiência hospitalar, o conceito de Valor em Saúde, é alcançada quando se otimizam os custos mantendo ou elevando os desfechos clínicos e a segurança do paciente. Um hospital que reduz custos através da redução de qualidade não está sendo eficiente; está transferindo custos para o futuro (readmissões, complicações) e prejudicando a reputação e a sustentabilidade da rede.


12.6 Implicações Práticas para Gestores e Analistas do Sistema Unimed
Os gestores e analistas de custos do Sistema Unimed devem incorporar os conceitos apresentados neste capítulo em suas rotinas de análise e negociação com a rede prestadora. Especificamente, recomenda-se:

• Coletar dados epidemiológicos detalhados de cada hospital, incluindo distribuição etária de pacientes, prevalência de comorbidades e proporção de pacientes críticos: Estes dados devem ser utilizados para ajustar as expectativas de custo. Para hospitais sem plataformas de agrupamento de riscos, começar com a estratificação simples por idade (Nível 1) e evoluir progressivamente.
• Mapear a carteira de serviços de cada hospital e compreender o mix de procedimentos realizados: Hospitais com maior proporção de procedimentos complexos terão custos mais elevados, o que é justificável.
• Implementar um sistema de custeio padronizado em toda a rede prestadora própria, permitindo comparações válidas e identificação de ineficiências reais: Estabelecer um Manual de Custeio Padronizado que seja obrigatório para todos os hospitais próprios.
• Utilizar metodologias: de ajuste de complexidade apropriadas ao estágio de maturidade de cada hospital.
• Acompanhar indicadores de qualidade e desfecho: em paralelo com indicadores de custo, garantindo que reduções de custo não sejam acompanhadas de deterioração da qualidade.
• Estabelecer metas de evolução: para que todos os hospitais da rede progressivamente implementem metodologias mais sofisticadas de análise de complexidade, com prazos e apoio técnico do Sistema Unimed.