Regras Gerais

1 - As regras de remuneração contidas nesse Manual foram extraídas do MAME vigente, tabela de excludentes e instruções gerais da Nova Lista Referencial. O Manual de OPME se destina
à orientação dos OPMEs essenciais para uso nos procedimentos listados. Solicitações de autorização de OPMEs além dos descritos nesse manual devem ser avaliadas pelos auditores da Unimed Origem e Unimed Executora, e se houver divergência entre o médico assistente e o médico da operadora, a divergência deve ser resolvida em junta médica, conforme previsto pela ANS e de acordo com o Manual de Intercâmbio 2022, Glosas Não Permitidas - item 10.10.7. de procedimentos e itens previamente autorizados pela Unimed Origem, desde que efetivamente realizados pela Unimed Executora dentro dos prazos e das normas estabelecidas nesse manual.

2 - RDC nº 156, de 11 de agosto de 2006.
Art. 4º. para efeitos desta resolução, os produtos médicos são enquadrados nos seguintes grupos:
I - Produtos com reprocessamento proibido;
II - Produtos passíveis de reprocessamento;
III - Os protocolos e regras das instruções gerais da Lista Referencial são dinâmicos, podendo ser alterados, excluídos ou incluídos outros procedimentos. As regras do Intercâmbio Nacional sempre são prevalentes no Intercâmbio Estadual. À medida que a Unimed do Brasil publicar novos protocolos ou regras nas instruções gerais, sempre será considerada a vigente na ocasião da análise do pedido de autorização.
Art. 8º é proibido em todo o território nacional, por qualquer tipo de empresa ou serviço de saúde, público ou privado, o reprocessamento dos produtos quando:
IV) Se enquadrarem no inciso I do Art. 4º desta resolução, apresentando os dizeres: “proibido reprocessar”;
V) Constarem na Resolução Específica RE/Anvisa, que contém a relação dos produtos proibidos de ser reprocessados (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2006/ res2605_11_08_2006.html).

3 - Para subsidiar a análise das solicitações, é indispensável a consulta aos documentos institucionais vigentes aplicáveis ao processo regulatório, garantindo que as avaliações sejam realizadas com base nas referências mais atualizadas. 
O ANEXO I_Protocolo Nacional_Versao (vigente) poderá ser acessado por meio do seguinte caminho: GIU (Gestão Institucional Unimed) → Portal do Auditor → Consulta Documentos → pesquisar pelo arquivo "Lista Referencial do Rol Unimed_Versao" → realizar o download do arquivo compactado (.ZIP) → localizar a planilha "ANEXO I_Protocolo Nacional_Versao (data vigente)".
Deve-se assegurar que a consulta seja realizada sempre na versão vigente disponibilizada nos canais oficiais, bem como confrontar as informações com os demais documentos institucionais aplicáveis, de forma a garantir a utilização das diretrizes atualizadas no momento da análise.

4 - Existem particularidades de materiais fora desse regramento, mas que foram avaliados tecnicamente pelo grupo da TNUMM e inseridos no campo de Observações, referentes a regras de remuneração, em atualização contínua;

5 - Materiais de uso permanente devem ser objeto de contratualização entre a Singular e sua rede, e não são remunerados no intercâmbio, exceto se houver uma regra vigente específica, mas é garantido no tratamento do cliente, por estar incluso em taxa de sala/diárias, sem ônus ao beneficiário (PARECER TÉCNICO Nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021).

6 - Materiais de assepsia, fitas adesivas de qualquer tipo ou modelo e EPIs não devem ser remunerados em qualquer situação, independente de cobrança de diárias ou taxas.

7 - Não são remunerados instrumentais descartáveis, evacuador de Ellick, pinças e manipulador uterino no intercâmbio.

8 - Kit de motor de drill e campo cirúrgico, inclusive o campo adesivo, assim como bisturi elétrico (inclui a placa, eletrodo cirúrgico em caneta de mão, caneta e prolongador de qualquer modelo, incluindo gel) e marcador cirúrgico tipo caneta, são itens inclusos e remunerados na taxa de sala de procedimento cirúrgico.

9 - A agulha de veres é considerada material permanente, não sendo permitida a cobrança desse material como descartável no intercâmbio.

10 - Os materiais Agulha de Esclerose e Clip de Hemostasia para procedimentos endoscópicos serão remunerados no Intercâmbio Nacional, conforme negociação do CTNPM disponibilizado na TNUMM.

11 - Alças de polipectomia descartáveis serão remuneradas no Intercâmbio Nacional, conforme negociação do CTNPM, apenas se na rotulagem estiver descrito: PROIBIDO REPROCESSAR, PRODUTO DE USO ÚNICO, O FABRICANTE RECOMENDA USO ÚNICO ou DESTRUIR APÓS O USO.

12 - Não são remuneradas pinças de biópsia endoscópica descartável e/ou permanente no Intercâmbio.

13 - Escova de citologia não é remunerada no intercâmbio.

14 - Para cirurgias videolaparoscópicas é remunerado até um trocater descartável, para cirurgia bariátrica deve ser remunerado o kit negociado pelo CTNPM com até 2 trocateres descartáveis em sua composição.

15 - As brocas e fresas são remuneradas nas quantidades máximas, conforme o Protocolo de Brocas da Unimed do Brasil, para especialidades e procedimentos definidos, em quantidade e valores previstos, publicados na última versão do MAME. Brocas de oftalmologia são remuneradas em quantidade até 2x para transplante de córnea.

16 - O código 30713072 Retirada de enxerto ósseo é remunerado quando há retirada de enxerto ósseo autólogo de outro sítio cirúrgico. O código 30732026 Enxerto ósseo é utilizado para colocação de enxerto ósseo autólogo e/ou artificial, e pode ser considerado como fase obrigatória de diversos procedimentos cirúrgicos, tais como artrodese de coluna, além dos listados no Anexo I do protocolo nacional da Nova Lista Referencial.

17 - A fístula liquórica é um diagnóstico objetivo. A remuneração da cirurgia para o tratamento (30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal, 30501210 Fístula liquórica – tratamento cirúrgico endoscópico intranasal, 31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica) não é devida para tempo cirúrgico, no fechamento primário de duramater ou duroplastias durante a cirurgia. Só é devida quando o diagnóstico da fístula é prévio ao ato cirúrgico, se aplica aos procedimentos cirúrgicos de crânio, coluna e transesfenoidais.

18 - Não é remunerado o equipo de quatro vias em procedimentos histeroscópios. Já o equipo de duas vias é passível de remuneração.

19 - Para os procedimentos de nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser, ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral, ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser, tumor vesical - fotocoagulação a laser e cistolitotripsia a laser, existe regra para remuneração a fibra laser:
• A fibra laser possui valor teto negociado para o intercâmbio (verificar valor vigente) conforme o tipo de equipamento utilizado (rígido x flexível);
• Quando utilizados equipamentos rígido e flexível associados, a cobrança será da fibra de maior valor;
• A cobrança deve ser com o código TNUMM da fibra utilizada com valor total vigente, que já contempla: Os equipamentos necessários em procedimento urológico a laser; fibra laser e taxa do laser cirúrgico.
• Em procedimentos sem a utilização da fibra laser, as regras do MAME de equipamento/vídeo devem ser seguidas.

20 - Para cirurgias artroscópicas do joelho, é remunerado o equipo simples (sem o fluxor de pressão).

21 - Considerando que uma estrutura articular é formada por uma ou mais articulações, os procedimentos são remunerados por estrutura articular, tais como ombro, joelho e tornozelo. Nas cirurgias videoartroscópicas, quando houver necessidade de atuar em mais de uma articulação dentro da estrutura articular para conclusão do ato operatório, poderão ser associados códigos para abordagem intra-articular de até um limite de 3 por estrutura articular. Exemplo: o joelho possui 3 articulações e, para fins de remuneração, o limite de procedimentos intra-articulares para essa estrutura articular (joelho) é de 3 códigos de procedimentos.

22 - Os procedimentos extra-articulares podem ser associados quando necessários ao ato cirúrgico, tais como codificação para a retirada e transposição tendínea, retirada e transposição osteocondral e de osteotomia, sendo remuneradas à parte. A captura e transposição de enxertos também podem ser associados, mas em código específico.

23 - Regramento referente à circulação extracorpórea em cirurgias cardíacas:
23.a: Para cirurgia cardíaca realizada com circulação extracorpórea, os procedimentos abaixo são considerados atos integrantes da cirurgia com CEC e não são remunerados à parte: 30915023 Drenagem do pericárdio;
30912083 Colocação de catéter intracavitário para monitorização hemodinâmica;
20201052 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação); 30907144 varizes - tratamento cirúrgico de um membro;
30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdico temporário; 30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço); 30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada;
20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária; 30915040 Pericardiotomia;
30916011 Hipotermia com ou sem parada cardiocirculatória total.
23.b: Os códigos abaixo podem ser cobrados na cirurgia cardíaca com CEC, conforme relato cirúrgico:
30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM; 30913098 Dissecção de veia com colocação catéter venoso;
30905044 Instalação do circuito de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) ou 30905036 Instalação do circuito de circulação extracorpórea convencional.
23.c: O perfusionista é remunerado na codificação 30905060 Perfusionista em procedimentos cardíacos – Não é devido pagamento deste HM para o cirurgião ou aos membros de equipe cirúrgica em campo.
23.d: Quando houver necessidade de utilização de enxerto de veia ou artéria para a revascularização miocárdica, deve ser remunerado 30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares.
23.e: O uso de albumina para preenchimento de bomba de circulação extracorpórea nas cirurgias cardíacas é uma indicação formal da RDC 115.
23.f: Para atos de cirurgias complexas, tais como cirurgias com a presença de CEC, procedimentos de neonatologia cirúrgica e quando houver justificativa técnica, inclusive gastroplastia bariátrica, o anestesista-assistente pode solicitar um colega auxiliar anestesiologista, que será remunerado em 30% dos valores pagos ao anestesista principal.

24 - Os exames angiográficos tem HM e CO percentualizados em 100% e 50%. Filme é remunerado integralmente em 100% - 100%.

25 - Referente às angiografias realizadas durante o procedimento intervencionista, são atos integrantes do procedimento intervencionista principal, seja pré-procedimento,
posicionamento, intraoperatória, de controle, intercorrência ou quaisquer outras. Caso ocorra uma intercorrência que gere outro procedimento intervencionista, as angiografias estarão incluídas nesse novo processo.

26 - Para fins de remuneração, os procedimentos da cirurgia vascular, endovascular, cardiologia intervencionista e neuroendovascular: o implante de stent inclui a realização das angioplastias pré e pós-implante. A angioplastia deve ser remunerada se for realizada em outro segmento arterial (que não o do stent) e se não houver implante concomitante do stent.

27 - A colocação cirúrgica do cateter de longa permanência é remunerada com o código 30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração. A colocação por punção é remunerada com os códigos 30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/ drogas OU 40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath.

28 - Quando houver o termo “qualquer técnica” na descrição do código TUSS de cirurgia pela via aberta para procedimentos com códigos que começam com 3090, não devem ser utilizados para codificação de técnica endovascular.

29 - O implante de filtro de veia cava é remunerado com os códigos 30907080 – Implante de filtro de veia cava e 40812030 – Angiografia por cateterismo NÃO seletivo de grande vaso. A retirada de filtro de veia cava é remunerada com os códigos 40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular e 40812030 – Angiografia por cateterismo NÃO seletivo de grande vaso.

30 - O código 30715199 Laminectomia ou Laminotomia é remunerado por vértebra, para remoção da lâmina posterior das vértebras, e pode ser total ou parcial, como cirurgia descompressiva posterior. Apesar de descomprimir a medula, não deve ser remunerado no tratamento da hérnia e/ou tratamento microcirúrgico do canal estreito e/ou descompressão medular e/ou cauda equina. Como via de acesso, é parte integrante do tratamento da hérnia, canal estreito e espondilolistese.

31 - O código 30715369 Tratamento microcirúrgico do canal estreito por segmento remunera a ressecação de tecidos ósseos (foraminotomia, foraminectomia, facectomia, osteotectomia) e
ligamentos hipertrofiados (flavectomia) que estejam contribuindo para a estenose de canal e/ou forames (compressão de tecido neural). Esses atos podem ser feitos via posterior, mas por via anterior, somente se houver corpectomia.

32 - Não são remunerados bloqueios de nervos periféricos ou de plexos para analgesia pós-operatória, por se tratar de parte integrante do ato cirúrgico/anestésico.

33 - O aspirador ultrassônico é recomendado para dissecção de tumores cerebrais ou hepáticos, protegendo estruturas nobres, como nervos e artérias de lesão durante o processo. A autorização deste material é responsabildiade da Unimed Origem, e se autorizado para realização de procedimentos eletivos, não pode ser glosado em contas. Se houver divergência quanto a pertinência do seu uso, deve ser instaurada junta médica.